Documentation Formulaires normalisés du réseau Par titre Par code Par code à barres Outils de grippe saisonnière Comité de normalisation Administratif DEMANDE DE DESTRUCTION COMPLÈTE DE RENSEIGNEMENTS ÉTIQUETTE DE CODIFICATION RONDE 5/16" DE DIAMÈTRE DE COULEUR TURQUOISE FICHE MENSUELLE D'ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS ET TRAITEMENTS Adoption AUTORISATION À UN TIERS DE PROCÉDER À L'INSCRIPTION DE NAISSANCE D'UN ENFANT CONSENTEMENT D'UN ENFANT DE 10 ANS OU PLUS EN VUE DE SON ADOPTION CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION DÉCLARATION SOUS SERMENT EN RÉFÉRENCE À UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION INSCRIPTION OU RETRAIT D'UN REFUS À LA COMMUNICATION DE L'IDENTITÉ INSCRIPTION OU RETRAIT D'UN REFUS AU CONTACT RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT D'UN ENFANT DE 10 ANS OU PLUS EN VUE DE SON ADOPTION RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL À L'ADOPTION WITHDRAWAL OF CONSENT TO ADOPTION BY A CHILD WHO IS 10 YEARS OF AGE OR ORDER Agir-tôt CHILD DEVELOPMENT PROFILE AGES 0-5 - SCREENING ANALYSIS - AGIR TOT PROGRAM PROFIL DU DÉVELOPPEMENT DE L'ENFANT - ANALYSE DU DÉPISTAGE 0-5 ANS - PROGRAMME AGIR-TOT Agression sexuelle - trousse médicolégale Formulaires inclus à la trousse AH-421 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - CONSENTEMENT INTERVENTION MÉDICALE AH-422 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION AH-423 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN AH-424 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN (SUITE) AH-425 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - EXAMEN PHYSIQUE AH-426 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES AH-427 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) AH-428 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) AH-429 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS AH-430 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS (SUITE) AH-431 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - INTERVENTIONS AH-432 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - REMISE DE LA TROUSSE Formulaires non inclus à la trousse FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE AU POLICIER DE LA LAME DE RÉSERVE POUR L'ANALYSE DE L'ADN FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE DU PRÉLÈVEMENT DE CHEVEUX AUX POLICIERS Aide médicale à mourir TROUSSE SUR LES SOINS DE FIN DE VIE (FORMULAIRES) Allergies DÉCLARATION D'UNE NOUVELLE RÉACTION D'ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE NEW ALLERGIC DRUG REACTION REPORTING FORM Autorisation, référence ou prescription DEMANDE D'AUTORISATION POUR LE TEST ONCOTYPE DX® ADMISSION/SORTIE AS-812 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) AS-813 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) - RÉVOCATION DU CONSENTEMENT AUTHORIZATION FOR MEDICAL BIOLOGY SERVICES NOT AVAILABLE IN QUÉBEC AUTORISATION D'AUTOPSIE AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER AUTORISATION DE CONGÉ TEMPORAIRE EN C.H. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT D'ORGANES ET DE TISSUS AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES, FILMS, ENREGISTREMENTS SONORES, MAGNÉTOSCOPIQUES ET AUTRES CONSENT FOR PARTICIPATION IN THE QUEBEC FOOD PROGRAM FOR THE TREATMENT OF INHERITED METABOLIC DISORDERS CONSENT TO DISCLOSE PATIENT INFORMATION - ORGAN TRANSPLANT CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME ALIMENTAIRE QUÉBÉCOIS POUR LE TRAITEMENT DE MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES CONSENTEMENT AUX PRÉLEVEMENTS DE TISSUS ET D'ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE CONSTENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS - TRANSPLANTATION D'ORGANES CONTRAT D'ENGAGEMENT À L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE DEMANDE D'UTILISATION D'UN MÉDICAMENT POUR DES MOTIFS DE NÉCESSITÉ MÉDICALE PARTICULIÈRE DEMANDE DE CONSULTATION POUR INVESTIGATION: DÉPISTAGE DU CANCER DU POUMON DEMANDE DE CONSULTATION RADIO-ONCOLOGIE DEMANDE DE RÉFÉRENCE: PRISE EN CHARGE POUR LE DÉPISTAGE DU CANCER DU POUMON FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET À L’ANESTHÉSIE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU PARTAGE ET À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS SUR L’USAGER NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE PRESCRIPTION DE PROTHÈSES ET D'ORTHÈSES REQUEST FOR THE COMPLETE DESTRUCTION OF INFORMATION REQUÊTE D'EXAMEN DE TOMODENSITOMÉTRIE AXIALE À FAIBLE DOSE (TAFD) DÉPISTAGE DU CANCER DU POUMON REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS RETIRÉ FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE D'ACCÈS AUX SERVICES SPÉCIALISÉS ET ULTRASPÉCIALISÉS Chirurgies, examens ou tests ANESTHÉSIE FACE «A» COLPOSCOPIE COMPTE RENDU D'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE COMPTE RENDU OPÉRATOIRE DEMANDE D'ADMISSION / CHIRURGIE POUR MOINS DE 24 HEURES DEMANDE D'INTERVENTION CHIRURGICALE SANS HOSPITALISATION ÉLECTROCARDIOGRAPHIE PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES PARAMÈTRES FONDAMENTAUX (SIGNES VITAUX) QUESTIONNAIRE AVANT L'ADMISSION SALLE DE RÉVEIL CRDS (Centre de répartition des demandes de service) CLINIQUE POLYNEUROPATHE : GESTION DE LA LISTE D'ATTENTE SELON LES NOUVEAUX CRITÈRES APSS CLINIQUE RADICULOPATHIE : GESTION DE LA LISTE D'ATTENTE SELON LES NOUVEAUX CRITÈRES APSS CLINIQUE TUNNEL CARPIEN : GESTION DE LA LISTE D'ATTENTE SELON LES NOUVEAUX CRITÈRES APSS CONSULTATION DIRIGÉE AU MÉDECIN GÉRIATRE CONSULTATION EN CARDIOLOGIE ADULTE CONSULTATION EN CHIRURGIE GÉNÉRALE ADULTE CONSULTATION EN CHIRURGIE PLASTIQUE ADULTE CONSULTATION EN CHIRURGIE VASCULAIRE ET ENDOVASCULAIRE ADULTE CONSULTATION EN DERMATOLOGIE ADULTE ET PÉDIATRIQUE CONSULTATION EN ENDOCRINOLOGIE ADULTE CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE ADULTE CONSULTATION EN GYNÉCOLOGIE ADULTE CONSULTATION EN HÉMATOLOGIE ET NÉOPLASIE HÉMATOLOGIQUE ADULTE CONSULTATION EN IMMUNO-ALLERGIE ADULTE ET PÉDIATRIQUE CONSULTATION EN MÉDECINE INTERNE ADULTE CONSULTATION EN MICROBIOLOGIE-INFECTIOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES ADULTE CONSULTATION EN NÉPHROLOGIE ADULTE CONSULTATION EN NEUROCHIRURGIE ADULTE CONSULTATION EN NEUROLOGIE ADULTE CONSULTATION EN ONCOLOGIE MÉDICALE / HÉMATO-ONCOLOGIE ADULTE CONSULTATION EN OPHTALMOLOGIE ADULTE ET ENFANT CONSULTATION EN ORL ADULTE ET ENFANT CONSULTATION EN ORTHOPÉDIE ADULTE CONSULTATION EN PÉDIATRIE GÉNÉRALE CONSULTATION EN PHYSIATRIE ADULTE MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION CONSULTATION EN PNEUMOLOGIE ADULTE CONSULTATION EN PSYCHIATRIE ADULTE OU AU GUICHET D'ACCÈS EN SANTÉ MENTALE ADULTE CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE CONSULTATION EN RHUMATOLOGIE ADULTE CONSULTATION EN UROLOGIE ADULTE ET ENFANT CONSULTATION MÉDICALE Dentisterie REFUS DE PARTICIPATION AU DÉPISTAGE DENTAIRE Services dentaires en CHLSD DEMANDE DE PAIEMENT DENTISTE DEMANDE DE PAIEMENT DENTUROLOGISTE DOSSIER DU DENTISTE EN CHSLD DOSSIER DU DENTUROLOGISTE EN CHSLD ÉVALUATION DE LA SANTÉ BUCCODENTAIRE PAR L'INFIRMIÈRE EN CHSLD GRILLE DE PLANIFICATION DES SOINS D'HYGIÈNE QUOTIDIENS DE LA BOUCHE EN CHLSD NOTES D'ÉVOLUTION SOINS BUCCODENTAIRES EN CHSLD - PLAN DE TRAITEMENT ET ÉVALUATION DES COÛTS Services dentaires en milieu hospitalier DOSSIER DENTAIRE-1 DOSSIER DENTAIRE-2 DOSSIER DENTAIRE-3 Services dentaires préventifs à l'école FEUILLETS D'INFORMATION À L'INTENTION DES PARENTS : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT OU DE REFUS ET QUESTIONNAIRE MÉDICAL RÉSULTATS DU DÉPISTAGE DENTAIRE SERVICES DENTAIRES OFFERTS PAR LA SANTÉ PUBLIQUE Don vivant de rein CONSENTEMENT À L'ÉVALUATION DE L'ACCEPTABILITÉ MÉDICALE AU DON VIVANT EN VUE D'UNE TRANSPLANTATION RÉNALE CONSENTEMENT AU DON VIVANT DE REIN FORMULAIRE D'EXAMEN PHYSIQUE DU DONNEUR VIVANT QUESTIONNAIRE PRÉLIMINAIRE D'ÉVALUATION DU CANDIDAT AU DON VIVANT DE REIN RÉSUMÉ D'IMAGERIE VASCULAIRE EN PRÉVISION DE LA CHIRURGIE POUR LE DONNEUR VIVANT Dossier obstétrical DOSSIER ÉCHOGRAPHIQUE OBSTÉTRICAL DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE DOSSIER OBSTÉTRICAL #5 ÉVOLUTION DU TRAVAIL DOSSIER OBSTÉTRICAL #5B POST-PARTUM IMMÉDIAT DOSSIER OBSTÉTRICAL #6 PARTOGRAMME DE LA SOGC DOSSIER OBSTÉTRICAL #7 GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT, ÉVALUATION DU NOUVEAU-NÉ ET ÉVOLUTION DE LA MÈRE REQUÊTE DE LABORATOIRE - EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DU PLACENTA Formulaire Anglais AFFIDAVIT REGARDING GENERAL CONSENT TO ADOPTION AS-812A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) AS-813A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) - CONSENT WITHDRAWAL AUTHORIZATION FOR A THIRD PARTY TO REGISTER THE BIRTH OF A CHILD CONSENT TO ADOPTION BY A CHILD WHO IS 10 YEARS OF AGE OR OLDER CTMSP MEDICAL ASSESSMENT FORM EARLY INTERVENTION AND REHABILITATION TEAM FOR MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CONCUSSION (MTBI/C) LIVING KIDNEY DONOR CONSENT PROVISIONAL AGREEMENT REFUSAL TO PARTICIPATE TO THE DENTAL SCREENING SUMMARY HOSPITALIZATION SHEET Adoption GENERAL ADOPTION CONSENT REGISTRATION OR WITHDRAWAL OF A CONTACT VETO REGISTRATION OR WITHDRAWAL OF AN IDENTITY DISCLOSURE VETO WITHDRAWAL OF GENERAL CONSENT TO ADOPTION Asthma ACTION PLAN FOR ASTHMA ACTION PLAN FOR ASTHMA ATTACKS - EMERGENCY SETTING Authorization or referral AUTHORIZATION FOR THE REMOVAL OF TISSUES AND ORGANS FROM A LIVING PERSON AUTHORIZATION FOR : ( PHOTOGRAPHS , FILMS , TAPE-RECORDINGS , VIDEOTAPES AND OTHER DOCUMENTS ) AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD COLONOSCOPY REFERRAL CONSENT FOR AN AUTOPSY CONSENT FORM - HOSPITAL CENTRE FOR LONG-TERM CARE (HCLTC) CONSENT FORM FOR THE SHARING AND RELEASE OF USER INFORMATION CONSENT FORM (H.C.) (L.C.S.C.) CONSENT TO PARTICPATE IN THE QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM CONSENT TO RECOVER ORGANS AND TISSUES ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANESTHESIA CONSENT FORM I Cardiopulmonary resuscitation LEVELS OF CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION CRDS (Centre de répartition des demandes de service) ADULT CONSULTATION FOR VASCULAR OR ENDOVASCULAR SURGERY ADULT ENDOCRINOLOGY CONSULTATION ADULT GENERAL SURGERY CONSULTATION ADULT INTERNAL MEDICINE CONSULTATION ADULT MICROBIOLOGY-INFECTIOUS DESEASES CONSULTATION ADULT NEUROSURGERY CONSULTATION ADULT PHYSIATRY CONSULTATION PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION ADULT PLASTIC SURGERY CONSULTATION ADULT PNEUMOLOGY CONSULTATION ADULT PSYCHIATRIC CONSULTATION ADULT RHEUMATOLOGY CONSULTATION CARDIOLOGY CONSULTATION ADULT DERMATOLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC DIRECTED CONSULTATION TO THE GERIATRIC PHYSICIAN GENERAL PEDIATRIC CONSULTATION HEMATOLOGY AND HEMATOLOGICAL NEOPLASIA ADULT CONSULTATION MEDICAL ONCOLOGY CONSULTATION / ADULT HEMATOLOGY-ONCOLOGY OPHTALMOLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC ORTHOPEDIC CONSULTATION ADULT OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC Dentistry Dental services in hospital DENTAL FILE-1 Dental services in residential and long-term care centre (CHLSD) DENTIST CLAIM FORM DENTIST FILE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) DENTURIST CLAIM FORM DENTURIST FILE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) ORAL HEALTH ASSESSMENT BY A NURSE IN A RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) ORAL HEALTH CARE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) TREATMENT PLAN AND COST ASSESSMENT PLANNING CHART FOR DAILY ORAL HYGIENE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) PROGESS NOTES School-based preventive dental care forms DENTAL SCREENING RESULTS DENTAL SERVICES PROVIDED BY PUBLIC HEALTH TO PREVENT TOOTH DECAY INFORMATION SHEET FOR PARENTS : CONSENT OR REFUSAL FORM AND MEDICAL QUESTIONNAIRE Insulin pump ELIGIBILITY FOR THE INSULIN PUMP REIMBURSEMENT PROGRAM (PEDIATRIC) INSULIN PUMP PROGRAM ELIGIBILITY RENEWAL (ADULT) Living kidney donor CONSENT FOR EVALUATION OF MEDICAL SUITABILITY TO BE A LIVING KIDNEY DONOR LIVING DONOR PHYSICAL EXAM FORM LIVING KIDNEY DONOR SCREENING QUESTIONNAIRE LIVING KIDNEY DONOR SURGICAL REVIEW FORM Medical aid in dying END-OF-LIFE CARE FORMS Medical consultation MEDICAL CONSULTATION Multiclientele CARE TABLE MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT SHORT-TERM CARE CLIENTELE MULTICLIENTELE INTAKE MULTICLIENTELE INTERVENTION AND SERVICE ALLOCATION PLAN RETIRÉ MULTICLIENTELE EVOLUTIVE AUTONOMY PROFILE Newborn HEARING SCREENING - QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM (PQDSN) OBJECTIVE EXAMINATION OF THE NEWBORN Nursing INITIAL ASSESSMENT NURSING CARE THERAPEUTIC NURSING PLAN (TNP) Obstetrical file OBSTETRICAL FILE #1 MEDICAL OBSERVATIONS OBSTETRICAL FILE #2 MEDICAL OBSERVATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN OBSTETRICAL FILE #3 COMPLEMENTARY EXAMINATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN OBSTETRICAL FILE #4 EVOLUTION OF PREGNANCY OBSTETRICAL FILE #5 PROGRESS OF LABOUR OBSTETRICAL FILE #5B FILE USER PROFILE OBSTETRICAL FILE #6 FRIEDMAN'S CURVE OBSTETRICAL FILE #7 PREGNANCY , LABOUR AND DELIVERY ASSESSMENT OF THE NEWBORN AND EVOLUTION OF THE MOTHER Poisoned user FORMS FOR POISONED USER Request or registration CONSULTATION REQUEST RADIATION ONCOLOGY REQUEST FOR CONSULTATION – CHRONIC PAIN MANAGEMENT RETIRÉ REGISTRATION FORM FOR THE LIST OF ACCESS TO SPECIALIZED AND ULTRASPECIALIZED MEDICAL SERVICES Screening or statistics LIST OF RISK FACTORS FOR HEARING LOSS - QNHSP QUÉBEC PRENATAL SCREENING PROGRAM (QPSP) RETIRÉ IDENTIFICATION OF THE CHARACTERISTICS OF A USER PLACED IN A FAMILY-TYPE RESOURCE SGAS REQUISITION FORM - CARDIAC SURGERY REQUISITION FORM - ELECTROPHYSIOLOGY REQUISITION FORM : HENODYNAMIC Test or questionnaire FOLSTEIN'S MENTAL STATE TEST QUESTIONNAIRE FOR PRE-ADMISSION Therapy UNDERTAKING FOR HOME OXYGEN THERAPY Youth Protection Act AGREEMENT ON A SHORT-TERM INTERVENTION AGREEMENT ON VOLUNTARY MEASURES Formulaire Français DEMANDE DE CONSULTATION – GESTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE Grippe saisonnière OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ALGORITHME DE TRIAGE DANS LE CONTEXTE D'UNE ÉCLOSION D'INFLUENZA - CLIENTÈLE ADULTE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION ADULTE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION BRÈVE ADULTE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION PÉDIATRIQUE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - TRIAGE SPÉCIFIQUE SAG Hospitalisation ou hébergement CTMSP FORMULAIRE D'ÉVALUATION MÉDICALE ÉVALUATION MÉDICALE GLOBALE EN SOINS DE LONGUE DURÉE FEUILLE SOMMAIRE CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS LONGUE DURÉE FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION FEUILLE SOMMAIRE (CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS DE LONGUE DURÉE) FORMULAIRE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.) FORMULAIRE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.) FORMULE DE CONSENTEMENT (CHSLD) LISTE DES PROBLÈMES CTMSP (Classification par types en millieu de soins et services prolongés) RETIRÉ CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE SOUTIEN REQUIS ET DE MESURE DES RESSOURCES REQUISES (ÉQUIPE MULTI SOUS-RÉGIONALE) RETIRÉ CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES SOCIAUX REQUIS Immoglobuline NEUROLOGY REQUEST FOR NON-SPECIFIC INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIG) REQUEST FOR NON-SPECIFIC INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIG) -- NON-NEUROLOGY INDICATIONS ONLY Immunoglobuline DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) EN IMMUNOLOGIE DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) OU SOUS-CUTANÉES (IGSC) EN DERMATOLOGIE, EN INFECTIOLOGIE ET AUTRES DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) OU SOUS-CUTANÉES (IGSC) EN HÉMATOLOGIE DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) OU SOUS-CUTANÉES (IGSC) EN NEUROLOGIE DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) OU SOUS-CUTANÉES (IGSC) EN RHUMATOLOGIE DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) OU SOUS-CUTANÉES (IGSC) EN TRANSPLANTATION D'ORGANES SOLIDES DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) POUR INDICATIONS AUTRES QUE NEUROLOGIQUES DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES SOUS-CUTANÉES (IGSC) EN IMMUNOLOGIE Inhalothérapie FORMULAIRE DE VENTILATION EFFRACTIVE ET NON EFFRACTIVE FORMULAIRE DE VENTILATION EFFRACTIVE ET NON EFFRACTIVE INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT) INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT) Loi sur la protection de la jeunesse ENTENTE PROVISOIRE ENTENTE SUR DES MESURES VOLONTAIRES ENTENTE SUR UNE INTERVENTION DE COURTE DURÉE Maladies ou infections DÉCLARATION D'INFECTION DÉCLARATION D'UNE MALADIE / INFECTION / INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) SELON LA LOI SUR LA SANTÉ PUBLIQUE -- LABORATOIRE DÉCLARATION D’UNE MALADIE/INFECTION/INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) SELON LA LOI SUR LA SANTÉ PUBLIQUE FORMULAIRE D'IMMUNISATION FORMULAIRE D'IMMUNISATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE FORMULAIRES POUR USAGER INTOXIQUÉ Diabète ADMISSIBILITÉ AU PROGRAMME DE REMBOURSEMENT DES POMPES À L'INSULINE (PÉDIATRIQUE) PROGRAMME D’ACCÈS AUX POMPES À INSULINE : RENOUVELLEMENT DE L’ADMISSIBILITÉ POUR LA CLIENTÈLE ADULTE Multiclientèle ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE CLIENTÈLE DE SOINS COURT TERME - MULTICLIENTÈLE ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE PLAN D'INTERVENTION ET D'ALLOCATION DE SERVICES MULTICLIENTÈLE PRISE DE CONTACT MULTICLIENTÈLE RETIRÉ PROFIL ÉVOLUTIF DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE TABLEAU DE SOINS Naissances et nouveau-nés CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS DÉPISTAGE AUDITIF - PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS (PQDSN) EXAMEN OBJECTIF DU NOUVEAU-NÉ FEUILLE DE MASSE (POIDS) NONINVASIVE PRENATAL GENOMIC TESTING (NIPGT) SCREENING FOR TRISOMY 21, TRISOMY 18, AND TRISOMY 13 PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - PÉDIATRIQUE PQDSN - LISTE DES FACTEURS DE RISQUE DE SURDITÉ PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE PRÉNATAL (PQDP) TEST GÉNOMIQUE PRÉNATAL NON INVASIF (TGPNI) DÉPISTAGE DES TRISOMIE 21, TRISOMIE 18 ET TRISOMIE 13 Observation et évaluation médicale ÉVALUATION INITIALE DE L'USAGER SUIVI EN CANCÉROLOGIE ÉVALUATION MÉDICALE ÉVALUATION MÉDICALE EXAMEN DE FOLSTEIN SUR L'ÉTAT MENTAL INFORMATION MÉDICALE SOMMAIRE INITIAL ASSESSMENT OF CANCEROLOGY PATIENT L'ÉVALUATION INITIALE DU POLYTRAUMATISÉ NEUROPHYSIOLOGIE CLINIQUE NOTES D'ÉVOLUTION NOTES D'ÉVOLUTION OBSERVATION DE L'INFIRMIÈRE EN SALLE D'OPÉRATION OBSERVATION MÉDICALE ABRÉGÉE COURT SÉJOUR OBSERVATION MÉDICALE ABRÉGÉE / COURT-SÉJOUR OBSERVATIONS DE L'INFIRMIÈRE OBSERVATIONS DE L'INFIRMIÈRE PROFIL DE L'USAGER RETIRÉ INSTRUMENT D'IDENTIFICATION DES CARACTÉRISTIQUES DE L'USAGER PLACÉ EN RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (ANAMNÈSE) RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (ANAMNÈSE) RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) SUITE DE RAPPORT (2 PARTIES) SUITE DE RAPPORT (4 PARTIES) Pharmacie ORDONNANCES MÉDICALES ORDONNANCES MÉDICALES Priorisation Soins intensifs Pandémie ÉVALUATION POUR L'ACCÈS AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES EN SITUATION EXTRÊME DE PANDÉMIE ÉVALUATION POUR L'ACCÈS AUX SOINS INTENSIFS ADULTES EN SITUATION EXTRÊME DE PANDÉMIE ÉVALUATION POUR L'ACCÈS AUX SOINS INTENSIFS NÉONATALS EN SITUATION EXTRÊME DE PANDÉMIE Rapports divers HOMICIDE RISK ASSESSMENT AND MANAGEMENT FORM RAPPORT D'ESTIMATION ET DE GESTION DU RISQUE D'HOMICIDE RAPPORT D'EXAMEN PSYCHIATRIQUE POUR ORDONNANCE DE GARDE EN ÉTABLISSEMENT RAPPORT DE DÉCLARATION D'INCIDENT OU D'ACCIDENT RETIRÉ RAPPORT DE CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE RETIRÉ RAPPORT DE PATHOLOGIE - PQDCS Rapports synoptiques de pathologie RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - BIOMARQUEURS RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - ENDOCRINE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - GASTRO-INTESTINAL RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - GÉNITO-URINAIRE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - GYNÉCOLOGIE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - HÉMATOLOGIE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - OPHTALMOLOGIE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - OS ET TISSUS MOUS RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - PEAU RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - PÉDIATRIE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - PÉRITOINE RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - SEIN RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (SNC) RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - TÊTE ET COU RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - THORAX Sang CONSENT FOR TRANSFUSION OF BLOOD COMPONENTS OR HUMAN PLASMA-DERIVED PRODUCTS CONSENTEMENT À LA TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES OU DÉRIVÉS DU PLASMA HUMAIN DÉCLARATION D'ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION RAPPORT DE TRACELINE Services ambulanciers DÉCLARATION DE TRANSPORT DES USAGERS RAPPORT D'INTERVENTION PRÉHOSPITALIÈRE DU PREMIER RÉPONDANT SGAS (Système de gestion de l'accès aux services) DEMANDE DE SERVICE CHIRURGIE CARDIAQUE DEMANDE DE SERVICE ÉLECTROPHYSIOLOGIE DEMANDE DE SERVICE HÉMODYNAMIE Soins infirmiers COMPTE RENDU DE SOINS INFIRMIERS ET NOTES D'ÉVOLUTION CONSULTATION INFIRMIÈRE PIVOT EN ONCOLOGIE (IPO) ÉVALUATION INITIALE SOINS INFIRMIERS ÉVALUATION INITIALE SOINS INFIRMIERS PLAN DE SOINS INFIRMIERS PARTIE A PLAN DE SOINS INFIRMIERS PARTIE B PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) TRAUMATOLOGIE - NOTES D'ÉVOLUTION EN SOINS INFIRMIERS TRAUMATOLOGIE - NOTES D'ÉVOLUTION EN SOINS INFIRMIERS - FEUILLE COMPLÉMETAIRE AU AH-604 Système digestif DEMANDE DE COLOSCOPIE LONGUE ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE TCCL (Traumatisme Craniocrérébral Léger) ÉQUIPE PRÉCOCE D'INTERVENTION ET DE RÉADAPTATIONEN TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER ET COMMOTION CÉRÉBRALE (TCCL/CC) Urgence FORMULAIRE D'ORDONNANCE-PLAN D'ACTION POUR LES CRISES D'ASTHME - SITUATION D'URGENCE PLAN D'ACTION POUR L'ASTHME REGISTRE DE LA SALLE D'URGENCE TRANSFERT D'URGENCE INTER-ÉTABLISSEMENT URGENCE CONSULTATION EXTERNE URGENCE ( ET CONSULTATION EXTERNE ) Vaccination DÉCLARATION DE MANIFESTATIONS CLINIQUES INHABITUELLES APRÈS UNE VACCINATION FORMULAIRE SUR LE STATUT DE PROTECTION ET LA VACCINATION CONTRE LA ROUGEOLE EN MILIEU SCOLAIRE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA VACCINATION CONTRE L'HÉPATITE A ET CONTRE LES VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH) EN 4E ANNÉE DU PRIMAIRE RABIES POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP) RECOMMENDATION FORM SCHOOL MEASLES VACCINATION AND PROTECTION STATUS FORM VACCINATION CONTRE LA RAGE EN POSTEXPOSITION - FORMULAIRE DE RECOMMANDATION (Non catégorisés) DEMANDE DE CONSULTATION CENTRES DÉSIGNÉS – COMPLICATIONS LIÉES AUX BANDELETTES URINAIRES INTOXICATION À L’INSU DE L’USAGER TROUSSE URINAIRE LÉGALE INVOLUNTARY INTOXICATION FORENSIC URINE SPECIMEN COLLECTION KIT RAPPORT D'ANALYSE DES INCIDENTS ET ACCIDENTS EN RETRAITEMENT DES DISPOSITIFS MÉDICAUX (RARDM) RETIRÉ RAPPORT DE DÉISTAGE A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Tous

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