 | | |
 | Administratif |
| |
 | DEMANDE DE DESTRUCTION COMPLÈTE DE RENSEIGNEMENTS |  |
| ÉTIQUETTE DE CODIFICATION RONDE 5/16" DE DIAMÈTRE DE COULEUR TURQUOISE |  |
 | FICHE MENSUELLE D'ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS ET TRAITEMENTS |  |
 | Adoption |
| |
 | AUTORISATION À UN TIERS DE PROCÉDER È L'INSCRIPTION DE NAISSANCE D'UN ENFANT |  |
| CONSENTEMENT D'UN ENFANT DE 10 ANS OU PLUS EN VUE DE SON ADOPTION |  |
 | CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION |  |
| DÉCLARATION SOUS SERMENT EN RÉFÉRENCE À UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION |  |
 | DEMANDE DE RETRAIT D'UN REFUS À LA COMMUNICATION DE L'IDENTITÉ D'UN REFUS AU CONTAC |  |
| INSCRIPTION D'UN REFUS À LA COMMUNICATION DE L'IDENTITÉ D'UN REFUS DE CONTACT |  |
 | RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL À L'ADOPTION |  |
 | Agir-tôt |
| |
 | CHILD DEVELOPMENT PROFILE AGES 0-5 - SCREENING ANALYSIS - AGIR TOT PROGRAM |  |
| PROFIL DU DÉVELOPPEMENT DE L'ENFANT - ANALYSE DU DÉPISTAGE 0-5 ANS - PROGRAMME AGIR-TOT |  |
  | Agression sexuelle - trousse médicolégale |
|  |
  | Formulaires inclus à la trousse |
| |
 | AH-421 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - CONSENTEMENT INTERVENTION MÉDICALE |  |
| AH-422 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION |  |
 | AH-423 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN |  |
| AH-424 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN (SUITE) |  |
 | AH-425 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - EXAMEN PHYSIQUE |  |
| AH-426 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES |  |
 | AH-427 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) |  |
| AH-428 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) |  |
 | AH-429 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS |  |
| AH-430 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS (SUITE) |  |
 | AH-431 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - INTERVENTIONS |  |
| AH-432 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - REMISE DE LA TROUSSE |  |
   | Formulaires non inclus à la trousse |
|  |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE AU POLICIER DE LA LAME DE RÉSERVE POUR L'ANALYSE DE L'ADN |  |
 | FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE DU PRÉLÈVEMENT DE CHEVEUX AUX POLICIERS |  |
 | Aide médicale à mourir |
| |
 | FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA SÉDATION PALLIATIVE CONTINUE |  |
| TROUSSE POUR L'AIDE MÉDICALE À MOURIR (FORMULAIRES) |  |
|  |
| DÉCLARATION D'UNE NOUVELLE RÉACTION D'ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE |  |
 | NEW ALLERGIC DRUG REACTION REPORTING FORM |  |
 | Autorisation, référence ou prescription |
| |
 | DEMANDE D'AUTORISATION POUR LE TEST ONCOTYPE DX® |  |
| ADMISSION/SORTIE |  |
 | AS-812 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) |  |
| AS-813 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) - RÉVOCATION DU CONSENTEMENT |  |
 | AUTHORIZATION FOR MEDICAL BIOLOGY SERVICES NOT AVAILABLE IN QUÉBEC |  |
| AUTORISATION D'AUTOPSIE |  |
 | AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER |  |
| AUTORISATION DE CONGÉ TEMPORAIRE EN C.H. |  |
 | AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT D'ORGANES ET DE TISSUS |  |
| AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC |  |
 | AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES, FILMS, ENREGISTREMENTS SONORES, MAGNÉTOSCOPIQUES ET AUTRES |  |
| CONSENT FOR PARTICIPATION IN THE QUEBEC FOOD PROGRAM FOR THE TREATMENT OF INHERITED METABOLIC DISORDERS |  |
 | CONSENT TO DISCLOSE PATIENT INFORMATION - ORGAN TRANSPLANT |  |
| CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME ALIMENTAIRE QUÉBÉCOIS POUR LE TRAITEMENT DE MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES |  |
 | CONSENTEMENT AUX PRÉLEVEMENTS DE TISSUS ET D'ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE |  |
| CONSTENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS - TRANSPLANTATION D'ORGANES |  |
 | CONTRAT D'ENGAGEMENT À L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE |  |
| DEMANDE D'UTILISATION D'UN MÉDICAMENT POUR DES MOTIFS DE NÉCESSITÉ MÉDICALE PARTICULIÈRE |  |
 | DEMANDE DE CONSULTATION – GESTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE |  |
| DEMANDE DE CONSULTATION RADIO-ONCOLOGIE |  |
 | FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET À L’ANESTHÉSIE |  |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU PARTAGE ET À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS SUR L’USAGER |  |
 | NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE |  |
| PRESCRIPTION DE PROTHÈSES ET D'ORTHÈSES |  |
 | REQUEST FOR THE COMPLETE DESTRUCTION OF INFORMATION |  |
| REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS |  |
 | RETIRÉ FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE D'ACCÈS AUX SERVICES SPÉCIALISÉS ET ULTRASPÉCIALISÉS |  |
 | Chirurgies, examens ou tests |
| |
 | ANESTHÉSIE FACE «A» |  |
| COLPOSCOPIE |  |
 | COMPTE RENDU D'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE |  |
| COMPTE RENDU OPÉRATOIRE |  |
 | DEMANDE D'ADMISSION / CHIRURGIE POUR MOINS DE 24 HEURES |  |
| DEMANDE D'INTERVENTION CHIRURGICALE SANS HOSPITALISATION |  |
 | ÉLECTROCARDIOGRAPHIE |  |
| PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES |  |
 | PARAMÈTRES FONDAMENTAUX (SIGNES VITAUX) |  |
| QUESTIONNAIRE AVANT L'ADMISSION |  |
 | SALLE DE RÉVEIL |  |
 | CRDS (Centre de répartition des demandes de service) |
| |
 | CONSULTATION DIRIGÉE AU MÉDECIN GÉRIATRE |  |
| CONSULTATION EN CARDIOLOGIE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN CHIRURGIE GÉNÉRALE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN CHIRURGIE PLASTIQUE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN CHIRURGIE VASCULAIRE ET ENDOVASCULAIRE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN DERMATOLOGIE ADULTE ET PÉDIATRIQUE |  |
 | CONSULTATION EN ENDOCRINOLOGIE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN GYNÉCOLOGIE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN HÉMATOLOGIE ET NÉOPLASIE HÉMATOLOGIQUE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN IMMUNO-ALLERGIE ADULTE ET PÉDIATRIQUE |  |
| CONSULTATION EN MÉDECINE INTERNE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN MICROBIOLOGIE-INFECTIOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES ADULTE |  |
| CONSULTATION EN NÉPHROLOGIE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN NEUROCHIRURGIE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN NEUROLOGIE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN ONCOLOGIE MÉDICALE / HÉMATO-ONCOLOGIE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN OPHTALMOLOGIE ADULTE ET ENFANT |  |
 | CONSULTATION EN ORL ADULTE ET ENFANT |  |
| CONSULTATION EN ORTHOPÉDIE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN PÉDIATRIE GÉNÉRALE |  |
| CONSULTATION EN PHYSIATRIE ADULTE MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION |  |
 | CONSULTATION EN PNEUMOLOGIE ADULTE |  |
| CONSULTATION EN PSYCHIATRIE ADULTE OU AU GUICHET D'ACCÈS EN SANTÉ MENTALE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE |  |
| CONSULTATION EN RHUMATOLOGIE ADULTE |  |
 | CONSULTATION EN UROLOGIE ADULTE ET ENFANT |  |
| CONSULTATION MÉDICALE |  |
|  |
| ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE À L'ÉCOLE |  |
   | Services dentaires en CHLSD |
|  |
| DEMANDE DE PAIEMENT DENTISTE |  |
 | DEMANDE DE PAIEMENT DENTUROLOGISTE |  |
| DOSSIER DU DENTISTE EN CHSLD |  |
 | DOSSIER DU DENTUROLOGISTE EN CHSLD |  |
| ÉVALUATION DE LA SANTÉ BUCCODENTAIRE PAR L'INFIRMIÈRE EN CHSLD |  |
 | GRILLE DE PLANIFICATION DES SOINS D'HYGIÈNE QUOTIDIENS DE LA BOUCHE EN CHLSD |  |
| NOTES D'ÉVOLUTION |  |
 | QUESTIONNAIRE SUR L'HISTOIRE ET LES ANTÉCÉDENTS BUCCODENTAIRES |  |
| SOINS BUCCODENTAIRES EN CHSLD - PLAN DE TRAITEMENT ET ÉVALUATION DES COÛTS |  |
   | Services dentaires en milieu hospitalier |
|  |
| DOSSIER DENTAIRE-1 |  |
 | DOSSIER DENTAIRE-2 |  |
| DOSSIER DENTAIRE-3 |  |
   | Services dentaires préventifs à l'école |
|  |
| FEUILLETS D'INFORMATION AUX PARENTS : CONSENTEMENT OU REFUS ET QUESTIONNAIRE MÉDICAL |  |
 | RÉSULTATS DE L’ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE À L'ÉCOLE |  |
| SERVICES DENTAIRES PRÉVENTIFS RENDUS À L’ÉCOLE |  |
|  |
| CONSENTEMENT À L'ÉVALUATION DE L'ACCEPTABILITÉ MÉDICALE AU DON VIVANT EN VUE D'UNE TRANSPLANTATION RÉNALE |  |
 | CONSENTEMENT AU DON VIVANT DE REIN |  |
| FORMULAIRE D'EXAMEN PHYSIQUE DU DONNEUR VIVANT |  |
 | QUESTIONNAIRE PRÉLIMINAIRE D'ÉVALUATION DU CANDIDAT AU DON VIVANT DE REIN |  |
| RÉSUMÉ D'IMAGERIE VASCULAIRE EN PRÉVISION DE LA CHIRURGIE POUR LE DONNEUR VIVANT |  |
|  |
| DOSSIER ÉCHOGRAPHIQUE OBSTÉTRICAL |  |
 | DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE |  |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT |  |
 | DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES |  |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE |  |
 | DOSSIER OBSTÉTRICAL #5 ÉVOLUTION DU TRAVAIL |  |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #5B POST-PARTUM IMMÉDIAT |  |
 | DOSSIER OBSTÉTRICAL #6 PARTOGRAMME DE LA SOGC |  |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #7 GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT, ÉVALUATION DU NOUVEAU-NÉ ET ÉVOLUTION DE LA MÈRE |  |
 | REQUÊTE DE LABORATOIRE - EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DU PLACENTA |  |
 | Formulaire Anglais |
| |
 | AS-812A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) |  |
| AS-813A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) - CONSENT WITHDRAWAL |  |
 | CTMSP MEDICAL ASSESSMENT FORM |  |
| LIVING KIDNEY DONOR CONSENT |  |
 | PROVISIONAL AGREEMENT |  |
| SCHOOL-BASED DENTAL SCREENING ACTIVITY |  |
 | SUMMARY HOSPITALIZATION SHEET |  |
  | Adoption |
| |
 | AFFIDAVIT CONCERNING A GENERAL CONSENT TO ADOPTION |  |
| APPLICATION TO WITHDRAW AN IDENTITY DISCLOSURE VETO OR A CONTACT VETO |  |
 | AUTHORIZATION TO A THIRD PARTY TO PROCEED TO THE REGISTRATION OF THE BIRTH OF A CHILD |  |
| CONSENT TO ADOPTION OF A CHILD OF 10 YEARS OR MORE |  |
 | GENERAL ADOPTION CONSENT |  |
| REGISTRATION FORM IDENTITY DISCLOSURE VETO AND CONTACT VETO |  |
 | WITHDRAWAL OF A GENERAL CONSENT TO ADOPTION |  |
  | Asthma |
| |
 | ACTION PLAN FOR ASTHMA |  |
| ACTION PLAN FOR ASTHMA ATTACKS - EMERGENCY SETTING |  |
   | Authorization or referral |
|  |
| AUTHORIZATION FOR THE REMOVAL OF TISSUES AND ORGANS FROM A LIVING PERSON |  |
 | AUTHORIZATION FOR : ( PHOTOGRAPHS , FILMS , TAPE-RECORDINGS , VIDEOTAPES AND OTHER DOCUMENTS ) |  |
| AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD |  |
 | COLONOSCOPY REFERRAL |  |
| CONSENT FOR AN AUTOPSY |  |
 | CONSENT FORM - HOSPITAL CENTRE FOR LONG-TERM CARE (HCLTC) |  |
| CONSENT FORM FOR THE SHARING AND RELEASE OF USER INFORMATION |  |
 | CONSENT FORM (H.C.) (L.C.S.C.) |  |
| CONSENT TO PARTICPATE IN THE QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM |  |
 | CONSENT TO RECOVER ORGANS AND TISSUES |  |
| ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANESTHESIA CONSENT FORM
I |  |
   | Cardiopulmonary resuscitation |
|  |
| LEVELS OF CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION |  |
   | CRDS (Centre de répartition des demandes de service) |
|  |
| ADULT CONSULTATION FOR VASCULAR OR ENDOVASCULAR SURGERY |  |
 | ADULT ENDOCRINOLOGY CONSULTATION |  |
| ADULT GENERAL SURGERY CONSULTATION |  |
 | ADULT GYNECOLOGY CONSULTATION |  |
| ADULT INTERNAL MEDICINE CONSULTATION |  |
 | ADULT MICROBIOLOGY-INFECTIOUS DESEASES CONSULTATION |  |
| ADULT NEUROSURGERY CONSULTATION |  |
 | ADULT PHYSIATRY CONSULTATION PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION |  |
| ADULT PLASTIC SURGERY CONSULTATION |  |
 | ADULT PNEUMOLOGY CONSULTATION |  |
| ADULT PSYCHIATRIC CONSULTATION |  |
 | ADULT RHEUMATOLOGY CONSULTATION |  |
| CARDIOLOGY CONSULTATION ADULT |  |
 | CONSULTATION FOR ALLERGY / IMMUNOLOGY ADULT AND PEDIATRIC |  |
| DERMATOLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC |  |
 | DIRECTED CONSULTATION TO THE GERIATRIC PHYSICIAN |  |
| GASTROENTÉROLOGY CONSULTATION ADULT |  |
 | GENERAL PEDIATRIC CONSULTATION |  |
| HEMATOLOGY AND HEMATOLOGICAL NEOPLASIA ADULT CONSULTATION |  |
 | MEDICAL ONCOLOGY CONSULTATION / ADULT HEMATOLOGY-ONCOLOGY |  |
| NEPHROLOGY CONSULTATION ADULT |  |
 | NEUROLOGY CONSULTATION ADULT |  |
| OPHTALMOLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC |  |
 | ORTHOPEDIC CONSULTATION ADULT |  |
| OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC |  |
 | UROLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC |  |
  | Dentistry |
| |
   | Dental services in hospital |
|  |
| DENTAL FILE-1 |  |
   | Dental services in residential and long-term care centre (CHLSD) |
|  |
| DENTIST CLAIM FORM |  |
 | DENTIST FILE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) |  |
| DENTURIST CLAIM FORM |  |
 | DENTURIST FILE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) |  |
| ORAL HEALTH ASSESSMENT BY A NURSE IN A RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) |  |
 | ORAL HEALTH CARE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) TREATMENT PLAN AND COST ASSESSMENT |  |
| ORAL HEALTH HISTORY QUESTIONNAIRE |  |
 | PLANNING CHART FOR DAILY ORAL HYGIENE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) |  |
| PROGESS NOTES |  |
   | School-based preventive dental care forms |
|  |
| INFORMATION SHEET FOR PARENTS : CONSENT OR REFUSAL FORM AND MEDICAL QUESTIONNAIRE |  |
 | PREVENTIVE DENTAL SERVICES PROVIDED AT SCHOOL |  |
| SCHOOL-BASED DENTAL SCREENING ACTIVITY RESULTS |  |
|  |
| ELIGIBILITY FOR THE INSULIN PUMP REIMBURSEMENT PROGRAM (PEDIATRIC) |  |
 | INSULIN PUMP PROGRAM ELIGIBILITY RENEWAL (ADULT) |  |
  | Living kidney donor |
| |
 | CONSENT FOR EVALUATION OF MEDICAL SUITABILITY TO BE A LIVING KIDNEY DONOR |  |
| LIVING DONOR PHYSICAL EXAM FORM |  |
 | LIVING KIDNEY DONOR SCREENING QUESTIONNAIRE |  |
| LIVING KIDNEY DONOR SURGICAL REVIEW FORM |  |
|  |
| CONTINUOUS PALLIATIVE SEDATION CONSENT FORM |  |
 | KIT FOR MEDICAL HELP TO DIE (FORM) |  |
  | Medical consultation |
| |
 | MEDICAL CONSULTATION |  |
  | Multiclientele |
| |
 | CARE TABLE |  |
| MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT |  |
 | MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT SHORT-TERM CARE CLIENTELE |  |
| MULTICLIENTELE INTAKE |  |
 | MULTICLIENTELE INTERVENTION AND SERVICE ALLOCATION PLAN |  |
| RETIRÉ MULTICLIENTELE EVOLUTIVE AUTONOMY PROFILE |  |
|  |
| HEARING SCREENING - QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM (PQDSN) |  |
 | OBJECTIVE EXAMINATION OF THE NEWBORN |  |
  | Nursing |
| |
 | INITIAL ASSESSMENT NURSING CARE |  |
| THERAPEUTIC NURSING PLAN (TNP) |  |
|  |
| OBSTETRICAL FILE #1 MEDICAL OBSERVATIONS |  |
 | OBSTETRICAL FILE #2 MEDICAL OBSERVATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN |  |
| OBSTETRICAL FILE #3 COMPLEMENTARY EXAMINATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN |  |
 | OBSTETRICAL FILE #4 EVOLUTION OF PREGNANCY |  |
| OBSTETRICAL FILE #5 PROGRESS OF LABOUR |  |
 | OBSTETRICAL FILE #5B FILE USER PROFILE |  |
| OBSTETRICAL FILE #6 FRIEDMAN'S CURVE |  |
 | OBSTETRICAL FILE #7 PREGNANCY , LABOUR AND DELIVERY ASSESSMENT OF THE NEWBORN AND EVOLUTION OF THE MOTHER |  |
  | Poisoned user |
| |
 | FORMS FOR POISONED USER |  |
  | Request or registration |
| |
 | CONSULTATION REQUEST RADIATION ONCOLOGY |  |
| REQUEST FOR CONSULTATION – CHRONIC PAIN MANAGEMENT |  |
 | RETIRÉ REGISTRATION FORM FOR THE LIST OF ACCESS TO SPECIALIZED AND ULTRASPECIALIZED MEDICAL SERVICES |  |
  | Screening or statistics |
| |
 | LIST OF RISK FACTORS FOR HEARING LOSS - QNHSP |  |
| QUÉBEC PRENATAL SCREENING PROGRAM (QPSP) |  |
 | RETIRÉ IDENTIFICATION OF THE CHARACTERISTICS OF A USER PLACED IN A FAMILY-TYPE RESOURCE |  |
  | SGAS |
| |
 | REQUISITION FORM - CARDIAC SURGERY |  |
| REQUISITION FORM - ELECTROPHYSIOLOGY |  |
 | REQUISITION FORM : HENODYNAMIC |  |
  | Test or questionnaire |
| |
 | FOLSTEIN'S MENTAL STATE TEST |  |
| QUESTIONNAIRE FOR PRE-ADMISSION |  |
|  |
| UNDERTAKING FOR HOME OXYGEN THERAPY |  |
|  |
| CONSENT FOR VACCINATION AGAINST COVID-19 FOR USERS UNDER THE AGE OF 14 AND INCAPACITED USERS |  |
 | COVID-19 VACCINATION |  |
  | Youth Protection Act |
| |
 | AGREEMENT ON A SHORT-TERM INTERVENTION |  |
| AGREEMENT ON VOLUNTARY MEASURES |  |
|  |
| OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ALGORITHME DE TRIAGE DANS LE CONTEXTE D'UNE ÉCLOSION D'INFLUENZA - CLIENTÈLE ADULTE |  |
 | OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION ADULTE |  |
| OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION BRÈVE ADULTE |  |
 | OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION PÉDIATRIQUE |  |
| OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - TRIAGE SPÉCIFIQUE SAG |  |
  | Hospitalisation ou hébergement |
|  |
| CTMSP FORMULAIRE D'ÉVALUATION MÉDICALE |  |
 | ÉVALUATION MÉDICALE GLOBALE EN SOINS DE LONGUE DURÉE |  |
| FEUILLE SOMMAIRE CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS LONGUE DURÉE |  |
 | FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION |  |
| FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION |  |
 | FEUILLE SOMMAIRE (CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS DE LONGUE DURÉE) |  |
| FORMULE DE CONSENTEMENT (CHSLD) |  |
 | FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.) |  |
| FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.) |  |
 | LISTE DES PROBLÈMES |  |
  | CTMSP (Classification par types en millieu de soins et services prolongés) |
| |
 | CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE PHYSIOTHÉRAPIE REQUIS |  |
| CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES MÉDICAUX REQUIS |  |
 | CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SOINS INFIRMIERS ET SERVICES D'ASSISTANCE REQUIS |  |
| CTMSP FORMULE SYNTHÈSE D'ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE |  |
 | RETIRÉ CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE SOUTIEN REQUIS ET DE MESURE DES RESSOURCES REQUISES (ÉQUIPE MULTI SOUS-RÉGIONALE) |  |
| RETIRÉ CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES SOCIAUX REQUIS |  |
|  |
| NEUROLOGY REQUEST FOR NON-SPECIFIC INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIG) |  |
 | REQUEST FOR NON-SPECIFIC INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIG) -- NON-NEUROLOGY INDICATIONS ONLY |  |
 | Immunoglobuline |
| |
 | DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) EN NEUROLOGIE |  |
| DEMANDE POUR IMMUNOGLOBULINES NON SPÉCIFIQUES INTRAVEINEUSES (IGIV) POUR INDICATIONS AUTRES QUE NEUROLOGIQUES |  |
|  |
| FORMULAIRE DE VENTILATION EFFRACTIVE ET NON EFFRACTIVE |  |
 | FORMULAIRE DE VENTILATION EFFRACTIVE ET NON EFFRACTIVE |  |
| INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT) |  |
 | INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT) |  |
 | Loi sur la protection de la jeunesse |
| |
 | ENTENTE PROVISOIRE |  |
| ENTENTE SUR DES MESURES VOLONTAIRES |  |
 | ENTENTE SUR UNE INTERVENTION DE COURTE DURÉE |  |
 | Maladies ou infections |
| |
 | DÉCLARATION D'INFECTION |  |
| DÉCLARATION D'UNE MALADIE / INFECTION / INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) SELON LA LOI SUR LA SANTÉ PUBLIQUE -- DÉCLARANT |  |
 | DÉCLARATION D'UNE MALADIE / INFECTION / INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) SELON LA LOI SUR LA SANTÉ PUBLIQUE -- LABORATOIRE |  |
| FORMULAIRE D'IMMUNISATION |  |
 | FORMULAIRE D'IMMUNISATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE |  |
| FORMULAIRES POUR USAGER INTOXIQUÉ |  |
|  |
| ADMISSIBILITÉ AU PROGRAMME DE REMBOURSEMENT DES POMPES À L'INSULINE (PÉDIATRIQUE) |  |
 | PROGRAMME D’ACCÈS AUX POMPES À INSULINE : RENOUVELLEMENT DE L’ADMISSIBILITÉ POUR LA CLIENTÈLE ADULTE |  |
 | Multiclientèle |
| |
 | ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE CLIENTÈLE DE SOINS COURT TERME - MULTICLIENTÈLE |  |
| ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE |  |
 | PLAN D'INTERVENTION ET D'ALLOCATION DE SERVICES MULTICLIENTÈLE |  |
| PRISE DE CONTACT MULTICLIENTÈLE |  |
 | RETIRÉ PROFIL ÉVOLUTIF DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE |  |
| TABLEAU DE SOINS |  |
  | Naissances et nouveau-nés |
|  |
| CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS |  |
 | DÉPISTAGE AUDITIF - PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS (PQDSN) |  |
| EXAMEN OBJECTIF DU NOUVEAU-NÉ |  |
 | FEUILLE DE MASSE (POIDS) |  |
| NONINVASIVE PRENATAL GENOMIC TESTING (NIPGT) SCREENING FOR TRISOMY 21, TRISOMY 18, AND TRISOMY 13 |  |
 | PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - PÉDIATRIQUE |  |
| PQDSN - LISTE DES FACTEURS DE RISQUE DE SURDITÉ |  |
 | PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE PRÉNATAL (PQDP) |  |
| TEST GÉNOMIQUE PRÉNATAL NON INVASIF (TGPNI) DÉPISTAGE DES TRISOMIE 21, TRISOMIE 18 ET TRISOMIE 13 |  |
  | Observation et évaluation médicale |
|  |
| ÉVALUATION INITIALE DE L'USAGER SUIVI EN CANCÉROLOGIE |  |
 | ÉVALUATION MÉDICALE |  |
| ÉVALUATION MÉDICALE |  |
 | EXAMEN DE FOLSTEIN SUR L'ÉTAT MENTAL |  |
| INFORMATION MÉDICALE SOMMAIRE |  |
 | INITIAL ASSESSMENT OF CANCEROLOGY PATIENT |  |
| L'ÉVALUATION INITIALE DU POLYTRAUMATISÉ |  |
 | NEUROPHYSIOLOGIE CLINIQUE |  |
| NOTES D'ÉVOLUTION |  |
 | NOTES D'ÉVOLUTION |  |
| OBSERVATION DE L'INFIRMIÈRE EN SALLE D'OPÉRATION |  |
 | OBSERVATION MÉDICALE ABRÉGÉE COURT SÉJOUR |  |
| OBSERVATION MÉDICALE ABRÉGÉE / COURT-SÉJOUR |  |
 | OBSERVATIONS DE L'INFIRMIÈRE |  |
| OBSERVATIONS DE L'INFIRMIÈRE |  |
 | PROFIL DE L'USAGER |  |
| RETIRÉ INSTRUMENT D'IDENTIFICATION DES CARACTÉRISTIQUES DE L'USAGER PLACÉ EN RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL |  |
 | RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (ANAMNÈSE) |  |
| RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (ANAMNÈSE) |  |
 | RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) |  |
| RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) |  |
 | RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) |  |
| RETIRÉ OBSERVATION MÉDICALE (EXAMEN PHYSIQUE) |  |
 | SUITE DE RAPPORT (2 PARTIES) |  |
| SUITE DE RAPPORT (4 PARTIES) |  |
|  |
| ORDONNANCES MÉDICALES |  |
 | ORDONNANCES MÉDICALES |  |
 | Priorisation |
| |
|  |
  | Pandémie |
| |
 | ÉVALUATION POUR L'ACCÈS AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES EN SITUATION EXTRÊME DE PANDÉMIE |  |
| ÉVALUATION POUR L'ACCÈS AUX SOINS INTENSIFS ADULTES EN SITUATION EXTRÊME DE PANDÉMIE |  |
 | ÉVALUATION POUR L'ACCÈS AUX SOINS INTENSIFS NÉONATALS EN SITUATION EXTRÊME DE PANDÉMIE |  |
 | Rapports divers |
| |
 | HOMICIDE RISK ASSESSMENT AND MANAGEMENT FORM |  |
| RAPPORT D'ESTIMATION ET DE GESTION DU RISQUE D'HOMICIDE |  |
 | RAPPORT D'EXAMEN PSYCHIATRIQUE POUR ORDONNANCE DE GARDE EN ÉTABLISSEMENT |  |
| RAPPORT DE DÉCLARATION D'INCIDENT OU D'ACCIDENT |  |
 | RETIRÉ RAPPORT DE CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE |  |
| RETIRÉ RAPPORT DE PATHOLOGIE - PQDCS |  |
  | Rapports synoptiques de pathologie |
|  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - BIOMARQUEURS |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - ENDOCRINE |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - GASTRO-INTESTINAL |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - GÉNITO-URINAIRE |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - GYNÉCOLOGIE |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - HÉMATOLOGIE |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - OPHTALMOLOGIE |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - OS ET TISSUS MOUS |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - PEAU |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - PÉDIATRIE |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - PÉRITOINE |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - SEIN |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (SNC) |  |
 | RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - TÊTE ET COU |  |
| RAPPORTS SYNOPTIQUES DE PATHOLOGIE - THORAX |  |
|  |
| CONSENT FOR TRANSFUSION OF BLOOD COMPONENTS OR HUMAN PLASMA-DERIVED PRODUCTS |  |
 | CONSENTEMENT À LA TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES OU DÉRIVÉS DU PLASMA HUMAIN |  |
| DÉCLARATION D'ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION |  |
 | RAPPORT DE TRACELINE |  |
 | Services ambulanciers |
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 | DÉCLARATION DE TRANSPORT DES USAGERS |  |
| RAPPORT D'INTERVENTION PRÉHOSPITALIÈRE DU PREMIER RÉPONDANT |  |
  | SGAS (Système de gestion de l'accès aux services) |
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| DEMANDE DE SERVICE CHIRURGIE CARDIAQUE |  |
 | DEMANDE DE SERVICE ÉLECTROPHYSIOLOGIE |  |
| DEMANDE DE SERVICE HÉMODYNAMIE |  |
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| COMPTE RENDU DE SOINS INFIRMIERS ET NOTES D'ÉVOLUTION |  |
 | CONSULTATION INFIRMIÈRE PIVOT EN ONCOLOGIE (IPO) |  |
| ÉVALUATION INITIALE SOINS INFIRMIERS |  |
 | ÉVALUATION INITIALE SOINS INFIRMIERS |  |
| PLAN DE SOINS INFIRMIERS PARTIE A |  |
 | PLAN DE SOINS INFIRMIERS PARTIE B |  |
| PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) |  |
 | TRAUMATOLOGIE - NOTES D'ÉVOLUTION EN SOINS INFIRMIERS |  |
| TRAUMATOLOGIE - NOTES D'ÉVOLUTION EN SOINS INFIRMIERS - FEUILLE COMPLÉMETAIRE AU AH-604 |  |
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| DEMANDE DE COLOSCOPIE LONGUE |  |
 | ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE |  |
| ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE |  |
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| PLAN D'ACTION POUR L'ASTHME |  |
 | PLAN D'ACTION POUR LES CRISES D'ASTHME - SITUATION D'URGENCE |  |
| REGISTRE DE LA SALLE D'URGENCE |  |
 | TRANSFERT D'URGENCE INTER-ÉTABLISSEMENT |  |
| URGENCE CONSULTATION EXTERNE |  |
 | URGENCE ( ET CONSULTATION EXTERNE ) |  |
 | Vaccination |
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 | CONSENT FOR VACCINATION AGAINST MEASLES AT SCHOOL |  |
| CONSENTEMENT À LA VACCINATION CONTRE LA COVID-19 POUR LES USAGERS ÂGÉS DE MOINS DE 14 ANS ET POUR LES USAGERS INAPTES |  |
 | DÉCLARATION DE MANIFESTATIONS CLINIQUES INHABITUELLES APRÈS UNE VACCINATION |  |
| FLU AND PNEUMOCOCCUS VACCINATION |  |
 | FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA VACCINATION CONTRE L'HÉPATITE A ET CONTRE LES VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH) EN 4E ANNÉE DU PRIMAIRE |  |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA VACCINATION CONTRE LA ROUGEOLE EN MILIEU SCOLAIRE |  |
 | RABIES POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP) RECOMMENDATION FORM |  |
| VACCINATION CONTRE LA COVID-19 |  |
 | VACCINATION CONTRE LA RAGE EN POSTEXPOSITION - FORMULAIRE DE RECOMMANDATION |  |
  | grippe saisonnière |
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 | VACCINATION CONTRE LA GRIPPE ET LE PNEUMOCOQUE |  |
 | XXXX |
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 | -COMMANDE DE FORMULAIRES - À PARTIR DU 2019-05-09 |  |
 | (Non catégorisés) |
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 | RAPPORT D'ANALYSE DES INCIDENTS ET ACCIDENTS EN RETRAITEMENT DES DISPOSITIFS MÉDICAUX (RARDM) |  |
| RETIRÉ RAPPORT DE DÉISTAGE |  |
 | TITRE DU FORMULAIRE |  |