Documentation
Formulaires normalisés du réseau




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Outils de grippe saisonnière


Comité de normalisation
Masquer détails pour AdministratifAdministratif
DEMANDE DE DESTRUCTION COMPLÈTE DE RENSEIGNEMENTS
ÉTIQUETTE DE CODIFICATION RONDE 5/16" DE DIAMÈTRE DE COULEUR TURQUOISE
ÉTIQUETTES NO 13 ET SCELLÉS AUTOCOLLANTS NO 14
FICHE MENSUELLE D'ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS ET TRAITEMENTS
Masquer détails pour AdoptionAdoption
AS-715 CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION
AS-715A GENERAL ADOPTION CONSENT
AS-716 DÉCLARATION SOLENNELLE SUITE À UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION
AS-716A SOLEMN STATEMENT FOLLOWING A GENERAL ADOPTION CONSENT
AS-717 RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL À L'ADOPTION
AS-717A WITHDRAWAL OF A GENERAL ADOPTION CONSENT
AS-718 PROCURATION AUTORISANT L'ENREGISTREMENT DE LA NAISSANCE D'UN ENFANT
AS-718A POWER OF ATTORNEY AUTHORIZING THE REGISTRATION OF THE BIRTH OF A CHILD
Masquer détails pour Agression sexuelle - trousse médicolégaleAgression sexuelle - trousse médicolégale
Masquer détails pour Formulaires inclus à la trousseFormulaires inclus à la trousse
AH-421 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - CONSENTEMENT INTERVENTION MÉDICALE
AH-422 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION
AH-423 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN
AH-424 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN (SUITE)
AH-425 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - EXAMEN PHYSIQUE
AH-426 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES
AH-427 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE)
AH-428 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE)
AH-429 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS
AH-430 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS (SUITE)
AH-431 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - INTERVENTIONS
AH-432 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - REMISE DE LA TROUSSE
Masquer détails pour Formulaires non inclus à la trousseFormulaires non inclus à la trousse
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE AU POLICIER DE LA LAME DE RÉSERVE POUR L'ANALYSE DE L'ADN
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE DU PRÉLÈVEMENT DE CHEVEUX AUX POLICIERS
Masquer détails pour Aide médicale à mourirAide médicale à mourir
DEMANDE D'AIDE MÉDICALE À MOURIR
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA SÉDATION PALLIATIVE CONTINUE
TROUSSE POUR L'AIDE MÉDICALE À MOURIR (FORMULAIRES)
Masquer détails pour AllergiesAllergies
DÉCLARATION D'UNE NOUVELLE RÉACTION D'ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE
NEW ALLERGIC DRUG REACTION REPORTING FORM
Masquer détails pour Autorisation, référence ou prescriptionAutorisation, référence ou prescription
ADMISSION/SORTIE
AS-812 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA)
AS-813 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) - RÉVOCATION DU CONSENTEMENT
AUTORISATION D'AUTOPSIE
AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER
AUTORISATION DE CONGÉ TEMPORAIRE EN C.H.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT D'ORGANES ET DE TISSUS
AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES, FILMS, ENREGISTREMENTS SONORES, MAGNÉTOSCOPIQUES ET AUTRES
CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME ALIMENTAIRE QUÉBÉCOIS POUR LE TRAITEMENT DE MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES
CONSENTEMENT AUX PRÉLEVEMENTS DE TISSUS ET D'ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE
CONSTENT AUTHORIZING THE DISCLOSURE OF INFORMATION - ORGAN TRANSPLANT
CONSTENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS - TRANSPLANTATION D'ORGANES
CONTRAT D'ENGAGEMENT À L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE
DEMANDE D'UTILISATION D'UN MÉDICAMENT POUR DES MOTIFS DE NÉCESSITÉ MÉDICALE PARTICULIÈRE
DEMANDE DE CONSULTATION – GESTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE
DEMANDE DE CONSULTATION RADIO-ONCOLOGIE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE D'ACCÈS AUX SERVICES SPÉCIALISÉS ET ULTRASPÉCIALISÉS
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET À L’ANESTHÉSIE
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU PARTAGE ET À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS SUR L’USAGER
NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE
PRESCRIPTION DE PROTHÈSES ET D'ORTHÈSES
REQUEST FOR THE COMPLETE DESTRUCTION OF INFORMATION
REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS
Masquer détails pour Chirurgies, examens ou testsChirurgies, examens ou tests
ANESTHÉSIE FACE «A»
COMPTE RENDU D'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
COMPTE RENDU OPÉRATOIRE
DEMANDE D'ADMISSION / CHIRURGIE POUR MOINS DE 24 HEURES
DEMANDE D'INTERVENTION CHIRURGICALE SANS HOSPITALISATION
ÉLECTROCARDIOGRAPHIE
PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES
PARAMÈTRES FONDAMENTAUX (SIGNES VITAUX)
QUESTIONNAIRE AVANT L'ADMISSION
SALLE DE RÉVEIL
Masquer détails pour CRDS (Centre de répartition des demandes de service)CRDS (Centre de répartition des demandes de service)
CONSULTATION EN CARDIOLOGIE
CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE
CONSULTATION EN NÉPHROLOGIE
CONSULTATION EN NEUROLOGIE
CONSULTATION EN OPHTALMOLOGIE
CONSULTATION EN ORL
CONSULTATION EN ORTHOPÉDIE
CONSULTATION EN PÉDIATRIE
CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE
CONSULTATION EN UROLOGIE
CONSULTATION MÉDICALE
Masquer détails pour DentisterieDentisterie
Masquer détails pour Dossier dentaireDossier dentaire
DOSSIER DENTAIRE-1
DOSSIER DENTAIRE-2
DOSSIER DENTAIRE-3
Masquer détails pour Services dentaires préventifs à l'écoleServices dentaires préventifs à l'école
ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE À L'ÉCOLE
FEUILLETS D'INFORMATION AUX PARENTS : CONSENTEMENT OU REFUS ET QUESTIONNAIRE MÉDICAL
RÉSULTATS DE L’ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE À L'ÉCOLE
SERVICES DENTAIRES PRÉVENTIFS RENDUS À L’ÉCOLE
Masquer détails pour Dossier obstétricalDossier obstétrical
DOSSIER ÉCHOGRAPHIQUE OBSTÉTRICAL
DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE
DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT
DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE
DOSSIER OBSTÉTRICAL #5 ÉVOLUTION DU TRAVAIL
DOSSIER OBSTÉTRICAL #5B POST-PARTUM IMMÉDIAT
DOSSIER OBSTÉTRICAL #6 PARTOGRAMME DE LA SOGC
DOSSIER OBSTÉTRICAL #7 GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT, ÉVALUATION DU NOUVEAU-NÉ ET ÉVOLUTION DE LA MÈRE
Masquer détails pour Formulaire AnglaisFormulaire Anglais
AS-812A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA)
AS-813A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) - CONSENT WITHDRAWAL
AUTHORIZATION FOR : ( PHOTOGRAPHS , FILMS , TAPE-RECORDINGS , VIDEOTAPES AND OTHER DOCUMENTS )
CTMSP MEDICAL ASSESSMENT FORM
FORM RESPECTING CONSENT AND SUBMISSION OF THE SPARE SLIDE FOR DNA ANALYSIS
OBSTETRICAL FILE #1 MEDICAL OBSERVATIONS
REQUISITION FORM - CARDIAC SURGERY
SUMMARY HOSPITALIZATION SHEET
Masquer détails pour AsthmaAsthma
ACTION PLAN FOR ASTHMA
ACTION PLAN FOR ASTHMA ATTACKS - EMERGENCY SETTING
Masquer détails pour Authorization or referralAuthorization or referral
AUTHORIZATION FOR THE REMOVAL OF TISSUES AND ORGANS FROM A LIVING PERSON
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD
COLONOSCOPY REFERRAL
CONSENT FOR AN AUTOPSY
CONSENT FORM - HOSPITAL CENTRE FOR LONG-TERM CARE (HCLTC)
CONSENT FORM FOR THE SHARING AND RELEASE OF USER INFORMATION
CONSENT FORM (H.C.) (L.C.S.C.)
CONSENT TO PARTICPATE IN THE QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM
CONSENT TO REMOVE ORGANS AND TISSUES
ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANESTHESIA CONSENT FORM
I
Masquer détails pour Cardiopulmonary resuscitationCardiopulmonary resuscitation
LEVELS OF CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION
Masquer détails pour CRDS (Centre de répartition des demandes de service)CRDS (Centre de répartition des demandes de service)
CARDIOLOGY CONSULTATION
GASTROENTÉROLOGY CONSULTATION
GENERAL PEDIATRIC CONSULTATION
NEPHROLOGY CONSULTATION
NEUROLOGY CONSULTATION
OPHTALMOLOGY CONSULTATION
ORTHOPEDIC CONSULTATION
OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY CONSULTATION
UROLOGY CONSULTATION
Masquer détails pour DentistryDentistry
Masquer détails pour Dental fileDental file
DENTAL FILE-1
Masquer détails pour School-based preventive dental care formsSchool-based preventive dental care forms
INFORMATION SHEET FOR PARENTS : CONSENT OR REFUSAL FORM AND MEDICAL QUESTIONNAIRE
PREVENTIVE DENTAL SERVICES PROVIDED AT SCHOOL
SCHOOL-BASED DENTAL SCREENING ACTIVITY
SCHOOL-BASED DENTAL SCREENING ACTIVITY RESULTS
Masquer détails pour Insulin pumpInsulin pump
ELIGIBILITY FOR THE INSULIN PUMP REIMBURSEMENT PROGRAM (PEDIATRIC)
INSULIN PUMP PROGRAM ELIGIBILITY RENEWAL (ADULT)
Masquer détails pour Medical aid in dyingMedical aid in dying
CONTINUOUS PALLIATIVE SEDATION CONSENT FORM
KIT FOR MEDICAL HELP TO DIE (FORM)
Masquer détails pour Medical consultationMedical consultation
MEDICAL CONSULTATION
Masquer détails pour MulticlienteleMulticlientele
CARE TABLE
MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT
MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT SHORT-TERM CARE CLIENTELE
MULTICLIENTELE EVOLUTIVE AUTONOMY PROFILE
MULTICLIENTELE INTAKE
MULTICLIENTELE INTERVENTION AND SERVICE ALLOCATION PLAN
Masquer détails pour NewbornNewborn
HEARING SCREENING - QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM (PQDSN)
OBJECTIVE EXAMINATION OF THE NEWBORN
Masquer détails pour NursingNursing
INITIAL ASSESSMENT NURSING CARE
THERAPEUTIC NURSING PLAN (TNP)
Masquer détails pour Obstetrical fileObstetrical file
OBSTETRICAL FILE #2 MEDICAL OBSERVATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN
OBSTETRICAL FILE #3 COMPLEMENTARY EXAMINATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN
OBSTETRICAL FILE #4 EVOLUTION OF PREGNANCY
OBSTETRICAL FILE #5 PROGRESS OF LABOUR
OBSTETRICAL FILE #5B FILE USER PROFILE
OBSTETRICAL FILE #6 FRIEDMAN'S CURVE
OBSTETRICAL FILE #7 PREGNANCY , LABOUR AND DELIVERY ASSESSMENT OF THE NEWBORN AND EVOLUTION OF THE MOTHER
Masquer détails pour Poisoned userPoisoned user
FORMS FOR POISONED USER
Masquer détails pour Request or registrationRequest or registration
CONSULTATION REQUEST RADIATION ONCOLOGY
REGISTRATION FORM FOR THE LIST OF ACCESS TO SPECIALIZED AND ULTRASPECIALIZED MEDICAL SERVICES
REQUEST FOR CONSULTATION – CHRONIC PAIN MANAGEMENT
Masquer détails pour Screening or statisticsScreening or statistics
IDENTIFICATION OF THE CHARACTERISTICS OF A USER PLACED IN A FAMILY-TYPE RESOURCE
LIST OF RISK FACTORS FOR HEARING LOSS - QNHSP
TRISOMY 21 PRENATAL SCREENING PROGRAM OF QUÉBEC
Masquer détails pour Sexual assault - forensic kitSexual assault - forensic kit
Masquer détails pour Included in the kitIncluded in the kit
SEXUAL ASSAULT FORENSIC EXAMINATION
Masquer détails pour Not included in the kitNot included in the kit
CONSENT FORM FOR THE COLLECTION AND REMITTANCE OF A HAIR SAMPLE TO POLICE OFFICERS
Masquer détails pour SGASSGAS
REQUISITION FORM - ELECTROPHYSIOLOGY
REQUISITION FORM : HENODYNAMIC
Masquer détails pour Test or questionnaireTest or questionnaire
FOLSTEIN'S MENTAL STATE TEST
QUESTIONNAIRE FOR PRE-ADMISSION
Masquer détails pour TherapyTherapy
UNDERTAKING FOR HOME OXYGEN THERAPY
Masquer détails pour Grippe saisonnièreGrippe saisonnière
OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ALGORITHME DE TRIAGE DANS LE CONTEXTE D'UNE ÉCLOSION D'INFLUENZA - CLIENTÈLE ADULTE
OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION ADULTE
OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION BRÈVE ADULTE
OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION PÉDIATRIQUE
OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - TRIAGE SPÉCIFIQUE SAG
Masquer détails pour Hospitalisation ou hébergementHospitalisation ou hébergement
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES MÉDICAUX REQUIS
ÉVALUATION MÉDICALE GLOBALE EN SOINS DE LONGUE DURÉE
FEUILLE SOMMAIRE CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS LONGUE DURÉE
FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION
FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION
FEUILLE SOMMAIRE (CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS DE LONGUE DURÉE)
FORMULE DE CONSENTEMENT (CHSLD)
FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.)
FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.)
LISTE DES PROBLÈMES
Masquer détails pour CTMSP (Classification par types en millieu de soins et services prolongés)CTMSP (Classification par types en millieu de soins et services prolongés)
CTMSP FORMULAIRE D'ÉVALUATION MÉDICALE
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE PHYSIOTHÉRAPIE REQUIS
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE SOUTIEN REQUIS ET DE MESURE DES RESSOURCES REQUISES (ÉQUIPE MULTI SOUS-RÉGIONALE)
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES SOCIAUX REQUIS
CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SOINS INFIRMIERS ET SERVICES D'ASSISTANCE REQUIS
CTMSP FORMULE SYNTHÈSE D'ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE
Masquer détails pour InhalothérapieInhalothérapie
INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT)
INHALOTHÉRAPIE VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE
INHALOTHÉRAPIE VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE
INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT)
Masquer détails pour Maladies ou infectionsMaladies ou infections
DÉCLARATION D'INFECTION
DÉCLARATION D'UNE MALADIE/INFECTION/INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) LABORATOIRE
DÉCLARATION D'UNE MALADIE/INFECTION/INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) MÉDECIN
FORMULAIRE D'IMMUNISATION
FORMULAIRE D'IMMUNISATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE
FORMULAIRES POUR USAGER INTOXIQUÉ
Masquer détails pour DiabèteDiabète
ADMISSIBILITÉ AU PROGRAMME DE REMBOURSEMENT DES POMPES À L'INSULINE (PÉDIATRIQUE)
PROGRAMME D’ACCÈS AUX POMPES À INSULINE : RENOUVELLEMENT DE L’ADMISSIBILITÉ POUR LA CLIENTÈLE ADULTE
Masquer détails pour MulticlientèleMulticlientèle
ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE CLIENTÈLE DE SOINS COURT TERME - MULTICLIENTÈLE
ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE
PLAN D'INTERVENTION ET D'ALLOCATION DE SERVICES MULTICLIENTÈLE
PRISE DE CONTACT MULTICLIENTÈLE
PROFIL ÉVOLUTIF DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE
TABLEAU DE SOINS
Masquer détails pour Naissances et nouveau-nésNaissances et nouveau-nés
CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS
DÉPISTAGE AUDITIF - PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS (PQDSN)