 | | |
|---|
 | Administratif |
| |
| DEMANDE DE DESTRUCTION COMPLÈTE DE RENSEIGNEMENTS | |
| ÉTIQUETTE DE CODIFICATION RONDE 5/16" DE DIAMÈTRE DE COULEUR TURQUOISE | |
| FICHE MENSUELLE D'ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS ET TRAITEMENTS | |
| Adoption |
| |
| AUTORISATION À UN TIERS DE PROCÉDER À L'INSCRIPTION DE NAISSANCE D'UN ENFANT | |
| CONSENTEMENT D'UN ENFANT DE 10 ANS OU PLUS EN VUE DE SON ADOPTION | |
| CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION | |
| DÉCLARATION SOUS SERMENT EN RÉFÉRENCE À UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION | |
| INSCRIPTION OU RETRAIT D'UN REFUS À LA COMMUNICATION DE L'IDENTITÉ | |
| INSCRIPTION OU RETRAIT D'UN REFUS AU CONTACT | |
| RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT D'UN ENFANT DE 10 ANS OU PLUS EN VUE DE SON ADOPTION | |
| RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL À L'ADOPTION | |
| WITHDRAWAL OF CONSENT TO ADOPTION BY A CHILD WHO IS 10 YEARS OF AGE OR ORDER | |
| Agir-tôt |
| |
| CHILD DEVELOPMENT PROFILE AGES 0-5 - SCREENING ANALYSIS - AGIR TOT PROGRAM | |
| PROFIL DU DÉVELOPPEMENT DE L'ENFANT - ANALYSE DU DÉPISTAGE 0-5 ANS - PROGRAMME AGIR-TOT | |
| Agression sexuelle - trousse médicolégale |
| |
| Formulaires inclus à la trousse |
| |
| AH-421 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - CONSENTEMENT INTERVENTION MÉDICALE | |
| AH-422 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION | |
| AH-423 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN | |
| AH-424 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN (SUITE) | |
| AH-425 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - EXAMEN PHYSIQUE | |
| AH-426 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES | |
| AH-427 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) | |
| AH-428 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) | |
| AH-429 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS | |
| AH-430 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS (SUITE) | |
| AH-431 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - INTERVENTIONS | |
| AH-432 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - REMISE DE LA TROUSSE | |
| Formulaires non inclus à la trousse |
| |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE AU POLICIER DE LA LAME DE RÉSERVE POUR L'ANALYSE DE L'ADN | |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE DU PRÉLÈVEMENT DE CHEVEUX AUX POLICIERS | |
| Aide médicale à mourir |
| |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA SÉDATION PALLIATIVE CONTINUE | |
| TROUSSE POUR L'AIDE MÉDICALE À MOURIR (FORMULAIRES) | |
|
| |
| DÉCLARATION D'UNE NOUVELLE RÉACTION D'ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE | |
| NEW ALLERGIC DRUG REACTION REPORTING FORM | |
| Autorisation, référence ou prescription |
| |
| DEMANDE D'AUTORISATION POUR LE TEST ONCOTYPE DX® | |
| ADMISSION/SORTIE | |
| AS-812 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) | |
| AS-813 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) - RÉVOCATION DU CONSENTEMENT | |
| AUTHORIZATION FOR MEDICAL BIOLOGY SERVICES NOT AVAILABLE IN QUÉBEC | |
| AUTORISATION D'AUTOPSIE | |
| AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER | |
| AUTORISATION DE CONGÉ TEMPORAIRE EN C.H. | |
| AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT D'ORGANES ET DE TISSUS | |
| AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC | |
| AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES, FILMS, ENREGISTREMENTS SONORES, MAGNÉTOSCOPIQUES ET AUTRES | |
| CONSENT FOR PARTICIPATION IN THE QUEBEC FOOD PROGRAM FOR THE TREATMENT OF INHERITED METABOLIC DISORDERS | |
| CONSENT TO DISCLOSE PATIENT INFORMATION - ORGAN TRANSPLANT | |
| CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME ALIMENTAIRE QUÉBÉCOIS POUR LE TRAITEMENT DE MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES | |
| CONSENTEMENT AUX PRÉLEVEMENTS DE TISSUS ET D'ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE | |
| CONSTENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS - TRANSPLANTATION D'ORGANES | |
| CONTRAT D'ENGAGEMENT À L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE | |
| DEMANDE D'UTILISATION D'UN MÉDICAMENT POUR DES MOTIFS DE NÉCESSITÉ MÉDICALE PARTICULIÈRE | |
| DEMANDE DE CONSULTATION RADIO-ONCOLOGIE | |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET À L’ANESTHÉSIE | |
| FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU PARTAGE ET À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS SUR L’USAGER | |
| NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE | |
| PRESCRIPTION DE PROTHÈSES ET D'ORTHÈSES | |
| REQUEST FOR THE COMPLETE DESTRUCTION OF INFORMATION | |
| REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS | |
| RETIRÉ FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE D'ACCÈS AUX SERVICES SPÉCIALISÉS ET ULTRASPÉCIALISÉS | |
| Chirurgies, examens ou tests |
| |
| ANESTHÉSIE FACE «A» | |
| COLPOSCOPIE | |
| COMPTE RENDU D'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE | |
| COMPTE RENDU OPÉRATOIRE | |
| DEMANDE D'ADMISSION / CHIRURGIE POUR MOINS DE 24 HEURES | |
| DEMANDE D'INTERVENTION CHIRURGICALE SANS HOSPITALISATION | |
| ÉLECTROCARDIOGRAPHIE | |
| PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES | |
| PARAMÈTRES FONDAMENTAUX (SIGNES VITAUX) | |
| QUESTIONNAIRE AVANT L'ADMISSION | |
| SALLE DE RÉVEIL | |
| CRDS (Centre de répartition des demandes de service) |
| |
| CLINIQUE POLYNEUROPATHE : GESTION DE LA LISTE D'ATTENTE SELON LES NOUVEAUX CRITÈRES APSS | |
| CLINIQUE RADICULOPATHIE : GESTION DE LA LISTE D'ATTENTE SELON LES NOUVEAUX CRITÈRES APSS | |
| CLINIQUE TUNNEL CARPIEN : GESTION DE LA LISTE D'ATTENTE SELON LES NOUVEAUX CRITÈRES APSS | |
| CONSULTATION DIRIGÉE AU MÉDECIN GÉRIATRE | |
| CONSULTATION EN CARDIOLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN CHIRURGIE GÉNÉRALE ADULTE | |
| CONSULTATION EN CHIRURGIE PLASTIQUE ADULTE | |
| CONSULTATION EN CHIRURGIE VASCULAIRE ET ENDOVASCULAIRE ADULTE | |
| CONSULTATION EN DERMATOLOGIE ADULTE ET PÉDIATRIQUE | |
| CONSULTATION EN ENDOCRINOLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN GYNÉCOLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN HÉMATOLOGIE ET NÉOPLASIE HÉMATOLOGIQUE ADULTE | |
| CONSULTATION EN IMMUNO-ALLERGIE ADULTE ET PÉDIATRIQUE | |
| CONSULTATION EN MÉDECINE INTERNE ADULTE | |
| CONSULTATION EN MICROBIOLOGIE-INFECTIOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES ADULTE | |
| CONSULTATION EN NÉPHROLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN NEUROCHIRURGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN NEUROLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN ONCOLOGIE MÉDICALE / HÉMATO-ONCOLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN OPHTALMOLOGIE ADULTE ET ENFANT | |
| CONSULTATION EN ORL ADULTE ET ENFANT | |
| CONSULTATION EN ORTHOPÉDIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN PÉDIATRIE GÉNÉRALE | |
| CONSULTATION EN PHYSIATRIE ADULTE MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION | |
| CONSULTATION EN PNEUMOLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN PSYCHIATRIE ADULTE OU AU GUICHET D'ACCÈS EN SANTÉ MENTALE ADULTE | |
| CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE | |
| CONSULTATION EN RHUMATOLOGIE ADULTE | |
| CONSULTATION EN UROLOGIE ADULTE ET ENFANT | |
| CONSULTATION MÉDICALE | |
|
| |
| REFUS DE PARTICIPATION AU DÉPISTAGE DENTAIRE | |
| Services dentaires en CHLSD |
| |
| DEMANDE DE PAIEMENT DENTISTE | |
| DEMANDE DE PAIEMENT DENTUROLOGISTE | |
| DOSSIER DU DENTISTE EN CHSLD | |
| DOSSIER DU DENTUROLOGISTE EN CHSLD | |
| ÉVALUATION DE LA SANTÉ BUCCODENTAIRE PAR L'INFIRMIÈRE EN CHSLD | |
| GRILLE DE PLANIFICATION DES SOINS D'HYGIÈNE QUOTIDIENS DE LA BOUCHE EN CHLSD | |
| NOTES D'ÉVOLUTION | |
| SOINS BUCCODENTAIRES EN CHSLD - PLAN DE TRAITEMENT ET ÉVALUATION DES COÛTS | |
| Services dentaires en milieu hospitalier |
| |
| DOSSIER DENTAIRE-1 | |
| DOSSIER DENTAIRE-2 | |
| DOSSIER DENTAIRE-3 | |
| Services dentaires préventifs à l'école |
| |
| FEUILLETS D'INFORMATION À L'INTENTION DES PARENTS : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT OU DE REFUS ET QUESTIONNAIRE MÉDICAL | |
| RÉSULTATS DU DÉPISTAGE DENTAIRE | |
| SERVICES DENTAIRES OFFERTS PAR LA SANTÉ PUBLIQUE | |
| Don vivant de rein |
| |
| CONSENTEMENT À L'ÉVALUATION DE L'ACCEPTABILITÉ MÉDICALE AU DON VIVANT EN VUE D'UNE TRANSPLANTATION RÉNALE | |
| CONSENTEMENT AU DON VIVANT DE REIN | |
| FORMULAIRE D'EXAMEN PHYSIQUE DU DONNEUR VIVANT | |
| QUESTIONNAIRE PRÉLIMINAIRE D'ÉVALUATION DU CANDIDAT AU DON VIVANT DE REIN | |
| RÉSUMÉ D'IMAGERIE VASCULAIRE EN PRÉVISION DE LA CHIRURGIE POUR LE DONNEUR VIVANT | |
| Dossier obstétrical |
| |
| DOSSIER ÉCHOGRAPHIQUE OBSTÉTRICAL | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE, FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #5 ÉVOLUTION DU TRAVAIL | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #5B POST-PARTUM IMMÉDIAT | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #6 PARTOGRAMME DE LA SOGC | |
| DOSSIER OBSTÉTRICAL #7 GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT, ÉVALUATION DU NOUVEAU-NÉ ET ÉVOLUTION DE LA MÈRE | |
| REQUÊTE DE LABORATOIRE - EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DU PLACENTA | |
|
| |
| AFFIDAVIT REGARDING GENERAL CONSENT TO ADOPTION | |
| AS-812A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) | |
| AS-813A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) - CONSENT WITHDRAWAL | |
| AUTHORIZATION FOR A THIRD PARTY TO REGISTER THE BIRTH OF A CHILD | |
| CONSENT TO ADOPTION BY A CHILD WHO IS 10 YEARS OF AGE OR OLDER | |
| CTMSP MEDICAL ASSESSMENT FORM | |
| LIVING KIDNEY DONOR CONSENT | |
| PROVISIONAL AGREEMENT | |
| REFUSAL TO PARTICIPATE TO THE DENTAL SCREENING | |
| SERVICE REQUEST MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CONCUSSION (MTBI/C) TEAM | |
| SUMMARY HOSPITALIZATION SHEET | |
| | |
| Adoption |
| |
| GENERAL ADOPTION CONSENT | |
| REGISTRATION OR WITHDRAWAL OF A CONTACT VETO | |
| REGISTRATION OR WITHDRAWAL OF AN IDENTITY DISCLOSURE VETO | |
| WITHDRAWAL OF GENERAL CONSENT TO ADOPTION | |
|
| |
| ACTION PLAN FOR ASTHMA | |
| ACTION PLAN FOR ASTHMA ATTACKS - EMERGENCY SETTING | |
| Authorization or referral |
| |
| AUTHORIZATION FOR THE REMOVAL OF TISSUES AND ORGANS FROM A LIVING PERSON | |
| AUTHORIZATION FOR : ( PHOTOGRAPHS , FILMS , TAPE-RECORDINGS , VIDEOTAPES AND OTHER DOCUMENTS ) | |
| AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD | |
| COLONOSCOPY REFERRAL | |
| CONSENT FOR AN AUTOPSY | |
| CONSENT FORM - HOSPITAL CENTRE FOR LONG-TERM CARE (HCLTC) | |
| CONSENT FORM FOR THE SHARING AND RELEASE OF USER INFORMATION | |
| CONSENT FORM (H.C.) (L.C.S.C.) | |
| CONSENT TO PARTICPATE IN THE QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM | |
| CONSENT TO RECOVER ORGANS AND TISSUES | |
| ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANESTHESIA CONSENT FORM
I | |
| Cardiopulmonary resuscitation |
| |
| LEVELS OF CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION | |
| CRDS (Centre de répartition des demandes de service) |
| |
| ADULT CONSULTATION FOR VASCULAR OR ENDOVASCULAR SURGERY | |
| ADULT ENDOCRINOLOGY CONSULTATION | |
| ADULT GENERAL SURGERY CONSULTATION | |
| ADULT INTERNAL MEDICINE CONSULTATION | |
| ADULT MICROBIOLOGY-INFECTIOUS DESEASES CONSULTATION | |
| ADULT NEUROSURGERY CONSULTATION | |
| ADULT PHYSIATRY CONSULTATION PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION | |
| ADULT PLASTIC SURGERY CONSULTATION | |
| ADULT PNEUMOLOGY CONSULTATION | |
| ADULT PSYCHIATRIC CONSULTATION | |
| ADULT RHEUMATOLOGY CONSULTATION | |
| CARDIOLOGY CONSULTATION ADULT | |
| DERMATOLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC | |
| DIRECTED CONSULTATION TO THE GERIATRIC PHYSICIAN | |
| GENERAL PEDIATRIC CONSULTATION | |
| HEMATOLOGY AND HEMATOLOGICAL NEOPLASIA ADULT CONSULTATION | |
| MEDICAL ONCOLOGY CONSULTATION / ADULT HEMATOLOGY-ONCOLOGY | |
| OPHTALMOLOGY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC | |
| ORTHOPEDIC CONSULTATION ADULT | |
| OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY CONSULTATION ADULT AND PEDIATRIC | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|
| |
| Dental services in hospital |
| |
| DENTAL FILE-1 | |
| Dental services in residential and long-term care centre (CHLSD) |
| |
| DENTIST CLAIM FORM | |
| DENTIST FILE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) | |
| DENTURIST CLAIM FORM | |
| DENTURIST FILE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) | |
| ORAL HEALTH ASSESSMENT BY A NURSE IN A RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) | |
| ORAL HEALTH CARE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) TREATMENT PLAN AND COST ASSESSMENT | |
| PLANNING CHART FOR DAILY ORAL HYGIENE IN RESIDENTIAL AND LONG-TERM CARE CENTRE (CHSLD) | |
| PROGESS NOTES | |
| School-based preventive dental care forms |
| |
| DENTAL SCREENING RESULTS | |
| DENTAL SERVICES PROVIDED BY PUBLIC HEALTH TO PREVENT TOOTH DECAY | |
| INFORMATION SHEET FOR PARENTS : CONSENT OR REFUSAL FORM AND MEDICAL QUESTIONNAIRE | |
|
| |
| ELIGIBILITY FOR THE INSULIN PUMP REIMBURSEMENT PROGRAM (PEDIATRIC) | |
| INSULIN PUMP PROGRAM ELIGIBILITY RENEWAL (ADULT) | |
| Living kidney donor |
| |
| CONSENT FOR EVALUATION OF MEDICAL SUITABILITY TO BE A LIVING KIDNEY DONOR | |
| LIVING DONOR PHYSICAL EXAM FORM | |
| LIVING KIDNEY DONOR SCREENING QUESTIONNAIRE | |
| LIVING KIDNEY DONOR SURGICAL REVIEW FORM | |
|
| |
| CONTINUOUS PALLIATIVE SEDATION CONSENT FORM | |
| KIT FOR MEDICAL HELP TO DIE (FORM) | |
| Medical consultation |
| |
| MEDICAL CONSULTATION | |
| Multiclientele |
| |
| CARE TABLE | |
| MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT | |
| MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT SHORT-TERM CARE CLIENTELE | |
| MULTICLIENTELE INTAKE | |
| MULTICLIENTELE INTERVENTION AND SERVICE ALLOCATION PLAN | |
| RETIRÉ MULTICLIENTELE EVOLUTIVE AUTONOMY PROFILE | |
|
| |
| HEARING SCREENING - QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM (PQDSN) | |
| OBJECTIVE EXAMINATION OF THE NEWBORN | |
| Nursing |
| |
| INITIAL ASSESSMENT NURSING CARE | |
| THERAPEUTIC NURSING PLAN (TNP) | |
|
| |
