Documentation Formulaires normalisés du réseau Par titre Par code Par code à barres Outils de grippe saisonnière Comité de normalisation Administratif DEMANDE DE DESTRUCTION COMPLÈTE DE RENSEIGNEMENTS ÉTIQUETTE DE CODIFICATION RONDE 5/16" DE DIAMÈTRE DE COULEUR TURQUOISE ÉTIQUETTES NO 13 ET SCELLÉS AUTOCOLLANTS NO 14 FICHE MENSUELLE D'ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS ET TRAITEMENTS Adoption AS-715 CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION AS-715A GENERAL ADOPTION CONSENT AS-716 DÉCLARATION SOLENNELLE SUITE À UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL EN VUE D'ADOPTION AS-716A SOLEMN STATEMENT FOLLOWING A GENERAL ADOPTION CONSENT AS-717 RÉTRACTATION D'UN CONSENTEMENT GÉNÉRAL À L'ADOPTION AS-717A WITHDRAWAL OF A GENERAL ADOPTION CONSENT AS-718 PROCURATION AUTORISANT L'ENREGISTREMENT DE LA NAISSANCE D'UN ENFANT AS-718A POWER OF ATTORNEY AUTHORIZING THE REGISTRATION OF THE BIRTH OF A CHILD Agression sexuelle - trousse médicolégale Formulaires inclus à la trousse AH-421 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - CONSENTEMENT INTERVENTION MÉDICALE AH-422 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION AH-423 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN AH-424 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - DESCRIPTION POUR TYPE D'EXAMEN (SUITE) AH-425 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - EXAMEN PHYSIQUE AH-426 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES AH-427 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) AH-428 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - SCHÉMAS ANATOMIQUES (SUITE) AH-429 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS AH-430 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - PRÉLÈVEMENTS (SUITE) AH-431 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - INTERVENTIONS AH-432 AGRESSION SEXUELLE EXAMEN MÉDICOLÉGAL - REMISE DE LA TROUSSE Formulaires non inclus à la trousse FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE AU POLICIER DE LA LAME DE RÉSERVE POUR L'ANALYSE DE L'ADN FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET DE REMISE DU PRÉLÈVEMENT DE CHEVEUX AUX POLICIERS Aide médicale à mourir DEMANDE D'AIDE MÉDICALE À MOURIR FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À LA SÉDATION PALLIATIVE CONTINUE TROUSSE POUR L'AIDE MÉDICALE À MOURIR (FORMULAIRES) Allergies DÉCLARATION D'UNE NOUVELLE RÉACTION D'ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE NEW ALLERGIC DRUG REACTION REPORTING FORM Autorisation, référence ou prescription ADMISSION/SORTIE AS-812 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) AS-813 - CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DANS LE CADRE DU RÉSEAU DE SERVICES INTÉGRÉS POUR LES PERSONNES ÂGÉES (RSIPA) - RÉVOCATION DU CONSENTEMENT AUTORISATION D'AUTOPSIE AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER AUTORISATION DE CONGÉ TEMPORAIRE EN C.H. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT D'ORGANES ET DE TISSUS AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES, FILMS, ENREGISTREMENTS SONORES, MAGNÉTOSCOPIQUES ET AUTRES CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME ALIMENTAIRE QUÉBÉCOIS POUR LE TRAITEMENT DE MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES CONSENTEMENT AUX PRÉLEVEMENTS DE TISSUS ET D'ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE CONTRAT D'ENGAGEMENT À L'OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE DEMANDE D'UTILISATION D'UN MÉDICAMENT POUR DES MOTIFS DE NÉCESSITÉ MÉDICALE PARTICULIÈRE DEMANDE DE CONSULTATION – GESTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE DEMANDE DE CONSULTATION RADIO-ONCOLOGIE FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE D'ACCÈS AUX SERVICES SPÉCIALISÉS ET ULTRASPÉCIALISÉS FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À L’ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET À L’ANESTHÉSIE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU PARTAGE ET À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS SUR L’USAGER NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE PRESCRIPTION DE PROTHÈSES ET D'ORTHÈSES REQUEST FOR THE COMPLETE DESTRUCTION OF INFORMATION REQUÊTE DE SERVICES PROFESSIONNELS Chirurgies, examens ou tests ANESTHÉSIE FACE «A» COMPTE RENDU D'EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE COMPTE RENDU OPÉRATOIRE DEMANDE D'ADMISSION / CHIRURGIE POUR MOINS DE 24 HEURES DEMANDE D'INTERVENTION CHIRURGICALE SANS HOSPITALISATION ÉLECTROCARDIOGRAPHIE PARAMÈTRES FONDAMENTAUX - (SIGNES VITAUX) - ADULTES PARAMÈTRES FONDAMENTAUX (SIGNES VITAUX) QUESTIONNAIRE AVANT L'ADMISSION SALLE DE RÉVEIL CRDS (Centre de répartition des demandes de service) CONSULTATION EN CARDIOLOGIE CONSULTATION EN GASTROENTÉROLOGIE CONSULTATION EN NÉPHROLOGIE CONSULTATION EN NEUROLOGIE CONSULTATION EN OPHTALMOLOGIE CONSULTATION EN ORL CONSULTATION EN ORTHOPÉDIE CONSULTATION EN PÉDIATRIE CONSULTATION EN RADIOLOGIE DIAGNOSTIQUE CONSULTATION EN UROLOGIE CONSULTATION MÉDICALE Dentisterie Dossier dentaire DOSSIER DENTAIRE-1 DOSSIER DENTAIRE-2 DOSSIER DENTAIRE-3 Services dentaires préventifs à l'école ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE À L'ÉCOLE FEUILLETS D'INFORMATION AUX PARENTS : CONSENTEMENT OU REFUS ET QUESTIONNAIRE MÉDICAL RÉSULTATS DE L’ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE À L'ÉCOLE SERVICES DENTAIRES PRÉVENTIFS RENDUS À L’ÉCOLE Dossier obstétrical DOSSIER ÉCHOGRAPHIQUE OBSTÉTRICAL DOSSIER OBSTÉTRICAL #1 OBSERVATION MÉDICALE DOSSIER OBSTÉTRICAL #2 OBSERVATION MÉDICALE DOSSIER OBSTÉTRICAL #3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES , FACTEURS DE RISQUE ET PLAN DE TRAITEMENT DOSSIER OBSTÉTRICAL #4 ÉVOLUTION DE LA GROSSESSE DOSSIER OBSTÉTRICAL #5 ÉVOLUTION DU TRAVAIL DOSSIER OBSTÉTRICAL #5B PROFIL DE L’USAGER DOSSIER OBSTÉTRICAL #6 PARTOGRAMME DE LA SOGC DOSSIER OBSTÉTRICAL #7 GROSSESSE, TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT, ÉVALUATION DU NOUVEAU-NÉ ET ÉVOLUTION DE LA MÈRE Formulaire Anglais AS-812A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) AS-813A - CONSENT TO SHARE PERSONAL INFORMATION UNDER THE INTEGRATED SERVICE NETWORK FOR THE ELDERLY (RSIPA) - CONSENT WITHDRAWAL AUTHORIZATION FOR : ( PHOTOGRAPHS , FILMS , TAPE-RECORDINGS , VIDEOTAPES AND OTHER DOCUMENTS ) CTMSP MEDICAL ASSESSMENT FORM FORM RESPECTING CONSENT AND SUBMISSION OF THE SPARE SLIDE FOR DNA ANALYSIS OBSTETRICAL FILE #1 MEDICAL OBSERVATIONS REQUISITION FORM - CARDIAC SURGERY SUMMARY HOSPITALIZATION SHEET Asthma ACTION PLAN FOR ASTHMA ACTION PLAN FOR ASTHMA ATTACKS - EMERGENCY SETTING Authorization or referral AUTHORIZATION FOR THE REMOVAL OF TISSUES AND ORGANS FROM A LIVING PERSON AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION CONTAINED IN THE MEDICAL RECORD COLONOSCOPY REFERRAL CONSENT FOR AN AUTOPSY CONSENT FORM - HOSPITAL CENTRE FOR LONG-TERM CARE (HCLTC) CONSENT FORM FOR THE SHARING AND RELEASE OF USER INFORMATION CONSENT FORM (H.C.) (L.C.S.C.) CONSENT TO PARTICPATE IN THE QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM CONSENT TO REMOVE ORGANS AND TISSUES ELECTROCONVULSIVE THERAPY AND ANESTHESIA CONSENT FORM I Cardiopulmonary resuscitation LEVELS OF CARE AND CARDIOPULMONARY RESUSCITATION CRDS (Centre de répartition des demandes de service) CARDIOLOGY CONSULTATION GASTROENTÉROLOGY CONSULTATION GENERAL PEDIATRIC CONSULTATION NEPHROLOGY CONSULTATION NEUROLOGY CONSULTATION OPHTALMOLOGY CONSULTATION ORTHOPEDIC CONSULTATION OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY CONSULTATION UROLOGY CONSULTATION Dentistry Dental file DENTAL FILE-1 School-based preventive dental care forms INFORMATION SHEET FOR PARENTS : CONSENT OR REFUSAL FORM AND MEDICAL QUESTIONNAIRE PREVENTIVE DENTAL SERVICES PROVIDED AT SCHOOL SCHOOL-BASED DENTAL SCREENING ACTIVITY SCHOOL-BASED DENTAL SCREENING ACTIVITY RESULTS Insulin pump ELIGIBILITY FOR THE INSULIN PUMP REIMBURSEMENT PROGRAM (PEDIATRIC) INSULIN PUMP PROGRAM ELIGIBILITY RENEWAL (ADULT) Medical aid in dying CONTINUOUS PALLIATIVE SEDATION CONSENT FORM KIT FOR MEDICAL HELP TO DIE (FORM) Medical consultation MEDICAL CONSULTATION Multiclientele CARE TABLE MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT MULTICLIENTELE AUTONOMY ASSESSMENT SHORT-TERM CARE CLIENTELE MULTICLIENTELE EVOLUTIVE AUTONOMY PROFILE MULTICLIENTELE INTAKE MULTICLIENTELE INTERVENTION AND SERVICE ALLOCATION PLAN Newborn HEARING SCREENING - QUÉBEC NEWBORN HEARING SCREENING PROGRAM (PQDSN) OBJECTIVE EXAMINATION OF THE NEWBORN Nursing INITIAL ASSESSMENT NURSING CARE THERAPEUTIC NURSING PLAN (TNP) Obstetrical file OBSTETRICAL FILE #2 MEDICAL OBSERVATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN OBSTETRICAL FILE #3 COMPLEMENTARY EXAMINATIONS, RISK FACTORS AND TREATMENT PLAN OBSTETRICAL FILE #4 EVOLUTION OF PREGNANCY OBSTETRICAL FILE #5 PROGRESS OF LABOUR OBSTETRICAL FILE #5B FILE USER PROFILE OBSTETRICAL FILE #6 FRIEDMAN'S CURVE OBSTETRICAL FILE #7 PREGNANCY , LABOUR AND DELIVERY ASSESSMENT OF THE NEWBORN AND EVOLUTION OF THE MOTHER Poisoned user FORMS FOR POISONED USER Request or registration CONSULTATION REQUEST RADIATION ONCOLOGY REGISTRATION FORM FOR THE LIST OF ACCESS TO SPECIALIZED AND ULTRASPECIALIZED MEDICAL SERVICES REQUEST FOR CONSULTATION – CHRONIC PAIN MANAGEMENT Screening or statistics IDENTIFICATION OF THE CHARACTERISTICS OF A USER PLACED IN A FAMILY-TYPE RESOURCE LIST OF RISK FACTORS FOR HEARING LOSS - QNHSP TRISOMY 21 PRENATAL SCREENING PROGRAM OF QUÉBEC Sexual assault - forensic kit Included in the kit SEXUAL ASSAULT FORENSIC EXAMINATION Not included in the kit CONSENT FORM FOR THE COLLECTION AND REMITTANCE OF A HAIR SAMPLE TO POLICE OFFICERS SGAS REQUISITION FORM - ELECTROPHYSIOLOGY REQUISITION FORM : HENODYNAMIC Test or questionnaire FOLSTEIN'S MENTAL STATE TEST QUESTIONNAIRE FOR PRE-ADMISSION Therapy UNDERTAKING FOR HOME OXYGEN THERAPY Grippe saisonnière OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ALGORITHME DE TRIAGE DANS LE CONTEXTE D'UNE ÉCLOSION D'INFLUENZA - CLIENTÈLE ADULTE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION ADULTE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION BRÈVE ADULTE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - ÉVALUATION PÉDIATRIQUE OUTIL DE GRIPPE SAISONNIÈRE - TRIAGE SPÉCIFIQUE SAG Hospitalisation ou hébergement CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES MÉDICAUX REQUIS ÉVALUATION MÉDICALE GLOBALE EN SOINS DE LONGUE DURÉE FEUILLE SOMMAIRE CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS LONGUE DURÉE FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION FEUILLE SOMMAIRE D'HOSPITALISATION FEUILLE SOMMAIRE (CENTRE D'HÉBERGEMENT ET DE SOINS DE LONGUE DURÉE) FORMULE DE CONSENTEMENT (CHSLD) FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.) FORMULE DE CONSENTEMENT (C.H.) (C.L.S.C.) LISTE DES PROBLÈMES CTMSP (Classification par types en millieu de soins et services prolongés) CTMSP FORMULAIRE D'ÉVALUATION MÉDICALE CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE PHYSIOTHÉRAPIE REQUIS CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES DE SOUTIEN REQUIS ET DE MESURE DES RESSOURCES REQUISES (ÉQUIPE MULTI SOUS-RÉGIONALE) CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SERVICES SOCIAUX REQUIS CTMSP FORMULE DE DÉTERMINATION DES SOINS INFIRMIERS ET SERVICES D'ASSISTANCE REQUIS CTMSP FORMULE SYNTHÈSE D'ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE Inhalothérapie INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT) INHALOTHÉRAPIE VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE INHALOTHÉRAPIE VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE INHALOTHÉRAPIE (DEMANDE DE TRAITEMENT) Maladies ou infections DÉCLARATION D'INFECTION DÉCLARATION D'UNE MALADIE/INFECTION/INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) LABORATOIRE DÉCLARATION D'UNE MALADIE/INFECTION/INTOXICATION À DÉCLARATION OBLIGATOIRE (MADO) MÉDECIN FORMULAIRE D'IMMUNISATION FORMULAIRE D'IMMUNISATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE FORMULAIRES POUR USAGER INTOXIQUÉ Diabète ADMISSIBILITÉ AU PROGRAMME DE REMBOURSEMENT DES POMPES À L'INSULINE (PÉDIATRIQUE) PROGRAMME D’ACCÈS AUX POMPES À INSULINE : RENOUVELLEMENT DE L’ADMISSIBILITÉ POUR LA CLIENTÈLE ADULTE Multiclientèle ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE CLIENTÈLE DE SOINS COURT TERME - MULTICLIENTÈLE ÉVALUATION DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE PLAN D'INTERVENTION ET D'ALLOCATION DE SERVICES MULTICLIENTÈLE PRISE DE CONTACT MULTICLIENTÈLE PROFIL ÉVOLUTIF DE L'AUTONOMIE MULTICLIENTÈLE TABLEAU DE SOINS Naissances et nouveau-nés CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION AU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS DÉPISTAGE AUDITIF - PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS (PQDSN) EXAMEN OBJECTIF DU NOUVEAU-NÉ FEUILLE DE MASSE (POIDS) A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Tous

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